黄琴
（四川成都崇州市人民医院611230）
【摘要】目的：通过观察机械通气患者，采用丙泊酚镇静,采取相应的护理措施，获得最佳的镇静效果。方法：60例机械通气患者，给予丙泊酚镇静，动态观察用药前后各项生命体征、SaO2动脉血气分析及人机对抗的变化。结果：患者心率（P＜0.01）、血压（P＜0.05）、呼吸次数（P＜0.01）明显下降、SaO2明显升高（P＜0.01）；患者用药前后人机对抗（P＜0.01）及意外拔管明显的较少（P＜0.05）。结论：丙泊酚在机械通气患者中具有很好的镇静效果。
【关键词】机械通气丙泊酚镇静
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0047-02
Applicationandnursingofpropofolusedasasedative
inpatientswithmechanicalventilation
HuangQin
(ChongZhouCityPeople'sHospital,SichuanProvince，611230)
【Abstract】Objective:Toinvestigatethemechanicallyventilatedpatients,theuseofpropofol,taketheappropriatecaremeasures,togetthebestsedativeeffect.Methods:60patientswithmechanicalventilation,givingpropofolsedation,Vitalsignsbeforeandafterthedynamicobservationofmedication,changesinSaO2arterialbloodgasanalysisandhuman-machineconfrontation.Results:Thepatient'sheartrate(P<0.01),bloodpressure(P<0.05),Respiratory(P<0.01)decreasedsignificantly,SaO2increasedsignificantly(P<0.01);Thepatientsbeforeandaftertreatmentthehuman-machineconfrontation(P<0.01)andtheaccidentalpulltubesignificantlyless(P<0.05).Conclusion:Propofolhasagoodcalmingeffectonthemechanicallyventilatedpatients.
【Keywords】mechanicalventilationpropofolsedation
ICU患者病情危重且变化迅速,机械通气已成为很重要的治疗手段，它主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗严重低氧血症的主要治疗手段。在进行机械通气时，由于疾病、各种侵入性操作、环境、精神因素等多方面的原由，患者会出现烦躁不安、自主呼吸与呼吸机对抗等，会影响治疗效果，甚至加重病情，除对机械通气的参数进行合理设置外，还可通过使用丙泊酚镇静剂，丙泊酚作为一种新型的短效静脉麻醉药物，具有起效快、半衰期短、无蓄积作用，停药后苏醒迅速，能抑制咽喉反射，有利于插管，减少喉痉挛发生等特点。通过调节输注速度可维持体内血药浓度的稳定，达到稳定的镇静深度且苏醒快，后遗症少，从而减轻病人的焦虑烦躁、增加人机顺应性。丙泊酚的这些优点被推荐用于ICU患者的镇静[1,2]。
1临床资料
1.1一般资料：60例机械通气患者，人机拮抗，给予丙泊酚镇静，其中，男性32例，女性28例，年龄41—73岁，平均年龄60.2岁，重症肺炎21例，慢性阻塞性肺气肿19例，急性呼吸窘迫综合征15例，有机磷中毒5例。
1.2治疗方法：积极治疗原发疾病，建立人工气道（经口或经鼻气管插管）进行正压机械通气，同时选择丙泊酚行镇静治疗。先静脉推丙泊酚1-2mg/kg，作镇静诱导，注射时间为30-60秒，然后改为用微量注射泵持续静脉泵入丙泊酚1-4mg/kg.h，根据镇静深度的需要调整剂量。连续静脉注射按0.3-0.4mg/kg.h的剂量给药，以患者安静、合作或入睡但压眶反应良好、血压稳定为佳。
1.3镇静效果评估：采用Ramsay评分方法［3］，评估病人的镇静深度，调整丙泊酚的静脉泵速，使病人的镇静程度维持在Ramsay评分2-5分之间，Ramsay评分1分：清醒，患者焦虑、烦躁不安；2分：清醒，患者配合，有定向力、安静；3分：啫睡，患者对指令有反应；4分：入睡，大声呼喊听觉刺激反应敏捷；5分：入睡，大声呼喊听觉刺激反应迟钝；6分：深睡，无任何反应。
1.4统计方法采用SPSS17.0软件，对指标进行分析。
2结果
2.1患者心率、血压、呼吸、SaO2在用药后有明显改变（见表1）。循环系统的血压波动、心率增快等表现也有一定的改善；镇静后随着躁动的减少、缺氧的纠正等综合治疗，血压、心率逐渐稳定于正常范围内。停药唤醒时间（8.3±4.2）min。
表1用药前后患者心率、血压、呼吸、SaO2比较（x±s）
时间心率(次/分)BP(mmHg)呼吸（次/分）SaO2(﹪)
收缩压舒张压
用药前121±13.4136±18.076.4±11.226.2±10.384.1±6.2
用药后105±9.3**128.4±15.7*67.2±9.7**18.6±5.7**95.3±4.6**
注：*P＜0.05，**P＜0.01
2.260例患者用药前后人机对抗及意外拔管的情况也有明显的改变（见表2）。
表2用药前后人机对抗及意外拔管比较
时间人机对抗（人）意外拔管（人）
用药前508
用药后0**1*
注：*P＜0.05，**P＜0.01
3监测与护理
3.1生命体征的监测：持续心电监测，密切观察患者用药前后生命体征，特别是血压、心率、SaO2及心电图的变化；在镇静期间，定时监测并详细记录生命体征，根据血压变化和镇静效果酌情调节丙泊酚的用量，以保持血流动力学稳定。
3.2呼吸道的管理：病人处于镇静状态时，肺的自洁能力降低，肺部分分泌物不能及时有效排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，因此需加强消毒隔离和气道护理，避免交叉感染，避免呼吸机相关性肺炎的发生。遵医嘱定时监测血气，观察动脉血氧分压及血氧饱和度的变化。吸痰时，严格执行无菌操作，吸尽口鼻腔与气道内分泌物，动作要轻柔。合理安排鼻饲和吸痰，防止反流和误吸。根据病情，q2h取端坐位翻身拍背。及时处理呼吸机报警信息，保持呼吸机运转正常，保持管路通畅，保持湿化器内湿化液在正常刻度范围内，及时倾倒积水杯内积水。做好口腔护理卫生。
3.3实行每日唤醒计划［5］，以评估患者的精神与神经系统功能，该方案可减少用药量，减少机械通气时间。具体方法：每天早晨停药1小时，观察病人的意识状态，停药后不到30分钟患者可完全清醒。严密监测患者，防止患者自行拔出气管插管或其他的管道。
3.4静脉选择丙泊酚由于对血管有刺激性，易引起局部注射部位的疼痛，可从中心静脉或粗大的周围静脉给药，如前臂大静脉或肘静脉。为减少注射部位疼痛，可在注射前用利多卡因与之混合使用。与利多卡因合用时，应注意观察是否出现头晕、呕吐、困倦、惊厥、心动过缓、心律不齐和休克等不良反应。
3.5并发症的护理使用镇静剂后病人处于固定体位，容易发生压疮、静脉血栓、神经损伤等。因此，应进行被动肢体功能锻炼，预防压疮的发生，根据病情，q2h为病人翻身更换体位，保持床铺衣被清洁干燥无渣削。肢体保持功能位，定时放松保护带，检查皮肤情况，检查下肢是否有静脉血栓形成等。
3.6心理护理使用机械通气的患者因气管插管或气管切开等语言功能的丧失，患者的心理状态十分复杂。交流障碍是患者急需解决的一个重要难题，引起交流障碍的原因主要为患者不能用语言表达自己的症状、想法和要求；医护人员向患者解释不充分；理解困难等。患者停用镇静药，意识恢复清醒后，虽然不能和病人进行语言交流，但是可以通过非语言的方式进行交流和沟通，常用的交流方式有书写方式、唇语、手语、眼神交流、面部表情和制作有图案的小卡片等与病人进行有效地交流和沟通，了解病人的需要及舒适度，安慰和鼓励病人，营造良好的氛围，使病人能更好的配合治疗和护理，争取早日脱机拔管。
4讨论
机械通气是ICU危重患者救治中最重要的救治手段之一。为了避免患者会因各种刺激导致机械通气中的“人机对抗”、意外拔管和其他躁动等应急意外的发生，采取合理的镇静措施就显得十分重要。丙泊酚作为一种短效的静脉麻醉药，起效迅速，半衰期短，无蓄积作用[1、2]，通过调节输注速度可维持体内血药浓度的稳定，达到稳定的镇静深度，停药后苏醒迅速便于患者意识的观察避免了镇静过度导致呼吸抑制，延长机械通气时间及并发症的发生。
机械通气中，合理采用丙泊酚镇静，同时配合积极的护理措施，减轻了人机对抗，提高了患者对气管插管和机械通气治疗的耐受性，进而提高了机械通气的效果，且对循环功能影响较小。合理运用丙泊酚镇静,能有效解决机械通气患者的人机对抗问题,避免计划外拔管的发生，保证机械通气治疗的效果，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1]倪文，于布为。ICU中成年人静脉使用镇静药和镇静药指南[J]国外医学麻醉学与复苏分册，1997,18（5）：289.
[2]杨澄。异丙酚在ICU的应用[J].中华麻醉学杂志，1997,17（2）：112.
[3]林玉婵。182例机械通气患者Ramsay镇静评分的应用和护理，国际医药卫生导报，2010年第18期.
[4]徐金莉。ICU机械通气中丙泊酚的镇静作用评估及护理，《淮海医药》2010年第28卷第4期.
[5]刘爱玲。每日唤醒在机械通气患者镇静中的应用《山东医药》2009年第49卷第35期.