万永杰张允帅付万仓（河南省开封市中西医结合医院骨科475003）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0136-02
【摘要】目的综合评价钉棒系统治疗胸腰椎骨折的疗效。方法回顾性分析37例胸腰椎骨折患者行钉棒系统内固定手术前后临床体征，X线和CT检查结果。结果术后随访6-24个月，无内固定松动及断钉断棒现象，cobb’s角由术前平均22.5º恢复至2.5º。椎体前缘由术前38%恢复至96%，椎体后缘由术前76％恢复至97％，伤椎高度及脊柱生理弯曲度基本恢复正常。结论钉棒系统内固定手术操作简单，固定可靠，早期行手术内固定减压疗效好，是一种治疗胸腰椎骨折的有效疗法。
【关键词】钉棒系统胸腰椎骨折内固定治疗临床观察
随着城市化的加快，汽车业的高速发展，高处坠落伤、坍塌及车祸伤的发生率连续增高，由此儿导致的胸腰椎骨折的比例迅速增多，同时严重骨折的比例也在增加，而严重的胸腰椎骨折常伴有脊髓、神经损伤，如不及时治疗，后果会很严重，如神经症状不能恢复将导致残疾甚至瘫痪。我院于2009年6月至2011年6月采用后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折患者37例，疗效满意。报告如下：
1资料与方法
1.1资料
本组37例患者中。男25例，女12例，年龄18-67岁，平均47.8岁，病程4小时-10天胸腰椎多节段骨折5例，单节段骨折32例。损伤阶段最高为T9，最低为L4。其中胸椎骨折5例，腰椎骨折27例，胸腰椎同时骨折5例。骨折按Denis分级[1]:爆裂型22例，压缩型15例。致伤原因：高处坠落23例，车祸10例，压砸伤4例。37例硬膜均明显受压，有神经系统症状的23例。术前脊髓神经损伤按Frankel分级[2]：B级3例，C级6例，D级14例。合并其他损伤的，如血气胸、骨盆骨折，四肢骨折、腹腔脏器损伤等12例。术前行X线37例，行CT检查37例，MRI检查10例。
1.2方法
口插全麻、俯卧位，C臂X光机定位，以伤椎为中心取后正中切口，逐层显露伤椎上下各一个棘突、椎板、关节突及横突。按解剖结构确定进针点，对于腰椎，进针点位于横突上下缘中点线与上关节突关节外缘的交点；胸椎进针点在小关节面中点外3mm处垂线与横突基底上方1/3处水平线交点。稍咬平骨嵴后，用开口锥开口至1cm深度，以椎弓根探子凭手感稍做旋转动作，平稳缓慢顺椎弓根松质骨管道进入椎体保持失状角0º即与椎体终板平行并与横切面角5-15º，用细克氏针钝头探测，确定孔四周都为骨壁，确保钻空在椎弓根四周骨壁之中，不至于进入椎管内。C臂X光机透视证实无误后，攻丝，依次植入合适长度的椎弓根螺钉，根据X线；CT及MRI检查结果及症状体征，椎管变窄受压及有神经症状者，常规切除椎板减压，探查脊髓受压情况，安装左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，根据伤椎损失高度两边交替对称纵轴撑开（若Chance骨折则相反操作），调整合适后安装拧紧保险螺帽，安装横连杆。将切除的椎板咬成颗粒状。
1.3术后处理
术后常规负压引流24-48h，应用第二代头孢菌素预防感染3-6天，伴随神经症状的应用糖皮质激素（地塞米松10mg/d）3天，卧床4-6周之后带支具下地活动，定期常规行X线及SCT检查，观察椎管减压，椎体高度恢复及内固定情况，并随访患者脊髓神经功能恢复情况。
2结果
本组37例均获随访，最短6个月，最长24个月，平均18个月。术后手术切口感染1例，脑脊液漏1例通过换药均痊愈，无内固定松动及断钉断棒现象，cobb’s角由术前平均22.5º恢复至术后2.5º。椎体前缘由术前38%恢复至96%，椎体后缘高度由76%恢复至97%，伤椎高度及脊柱生理弯曲度基本恢复正常神经功能恢复：B级3例恢复到C级，C级6例，2例恢复到D级,4例恢复到E级；D级14例均恢复到E级。
3讨论
3.1手术适应症
对于单纯的压缩性骨折，椎体压缩≤50%，无力学上不稳定征象，有无神经系统症状，可采取保守治疗，通过过伸体位复位可是椎体的高度基本复位，对于胸腰椎爆裂骨折有椎管内占位＞30%或椎体压缩＞1/3、骨折脱位关节交锁及不稳定的骨折脱位应行手术治疗。
3.2手术时机
在明确患者无手术禁忌症的情况下，应尽早手术，早期手术可是骨折满意复位，2周后手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位[3]，且手术难度大，增加神经损伤的风险，对于神经功能正常的不稳定性脊柱损伤或有神经损伤非进行性加重的患者，应早期行开放复位和内固定手术[4]，对于合并神经损伤的患者，有学者认为伤后4d内手术效果较好，并指出伤后6h内手术是手术减压的黄金时间[5]。另作者通过研究发现，椎管狭窄及脊髓受压时间与脊髓损伤有密切关系，如椎管狭窄＜40%，压迫6h为轻度伤；椎管狭窄率为50%，压迫6h为中度伤；椎管狭窄＞60%，压迫3h为重度伤[6]。故对于合并脊髓神经功能症状的患者更应及早手术治疗胸腰椎骨折的治疗的目的[7]主要是：恢复或扩大受损的椎管管径，为脊髓或神经的恢复创造条件，矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体的高度和脊柱正常序列，重建脊柱的稳定性，使患者能早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件。符合手术适应症，无明显手术禁忌症的患者应尽早安排手术，后路手术解剖简单，创伤小，出血少，操作较容易，早期行手术内固定减压疗效较好，是一种治疗胸腰椎骨折的有效方法。
参考文献
[1]DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoraclumbarspinalinjuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第二版.北京:人民军医出版社,1999,633-634;601-602.
[3]阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械复位固定[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(1):17.
[4]卢世壁,王继芳坎贝尔骨科手术学[M]10版山东科学技术出版社2005:1561-1563.
[5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第二版.北京:人民军医出版社,1999,617-618.
[6]杨诗球,谭正中,鲁晓滨,等.判断脊髓受压的实验研究[J].中华外科杂志,1987,1:6.
[7]涂强.胸腰椎爆裂骨折研究进展[J].临床骨科杂志2003,6(2):184-185.