杨陆杨洋隋昕李铎（辽宁医学院第五临床学院锦州市中心医院神经外科辽宁锦州121000）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0009-02
【摘要】目的研究重症硬脑膜静脉窦血栓的局部溶栓治疗的方法及疗效。方法总结我院自2005年以来6例重症硬脑膜静脉窦血栓的局部溶栓治疗经验，女4例，男2例，其中均采用一侧股动脉及对侧股静脉Seldinger穿刺，导管置入一侧静脉窦血栓处后，于颈内动脉及静脉窦血栓处先后各用尿激酶50万U，以每分钟1万U泵入，再于静脉窦血栓处泵入尿激酶持续溶栓，维持外周血中纤维蛋白原含量1.0～1.5g/L，同时予全身肝素化，维持外周血活化部分凝血活酶时间正常值的2～3倍。结果本组6例痊愈，颅内压正常，神志清楚，无神经功能障碍，经数字减影血管造影(DSA)见浅表静脉扩张消失，静脉窦显影较前明显好转，并伴有不同程度的侧支循环血管的建立。结论重症硬脑膜静脉窦血栓采用动静脉系统联合应用尿激酶局部溶栓治疗是快速、安全、有效的方法。
【关键词】溶栓治疗硬脑膜窦血栓形成治疗结果
颅内静脉窦血栓(CVT)是一种较少见的闭塞性脑血管病，包括皮质静脉、深部脑静脉和硬膜静脉窦的血栓。血栓使静脉窦狭窄或闭塞，继而出现颅内压升高、脑组织水肿、静脉性梗死及出血性梗死。重症硬脑膜静脉窦血栓患者(病情不断恶化或广泛血栓形成)，常表现为进行性加剧的颅内压增高，伴随或不伴随神经功能障碍，其内科保守治疗疗效差、病程长、并发症多。本文报道2005.8～2010.8我科收治的6例不同部位的重症颅内静脉窦患者，采用的治疗，取得较满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组女4例，男2例。年龄24～52岁，平均33岁。其中4例女性病前1～2周均有正常分娩史，1例病前1周有上呼吸道感染史，1例无明显病因。均有进行性加剧的持续头痛，抽搐，患者意识状态进行性加重，甚至昏迷。格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS):4例5～7分，2例3分。自发病到治疗时间为20～30d不等。实验室检查:脑脊液常规及细菌培养检查正常，压力均大于400mmH2O(100mmH2O=0.098kPa)；凝血酶原时间、凝血酶原活动度、部分活化凝血活酶时间均正常，纤维蛋白原均增高(>4.5g/L)。
1.2影像学资料6例CT检查均有明显脑肿胀、脑室变小，不同程度蛛网膜下腔出血，其中5例见上矢状窦及横窦处条索状高密度影，1例上矢状窦点状高密度影。全脑数字减影血管造影(DSA)造影显示:5例上矢状窦闭塞或显影不良伴右侧横窦闭塞，1例单纯上矢状窦闭塞，6例脑浅表静脉均有明显扩张迂曲。
1.3血管内局部溶栓治疗所有血管内治疗均在局麻下进行，保留静脉通道，术中予全身肝素化。经股动静脉入路4例，经股动脉和上矢状窦入路2例。具体方法：一侧股动脉及对侧股静脉穿刺，浅表静脉扩张明显侧置入5F造影管，于颈内动脉予尿激酶50万U，以1万U/min泵入；再取Boston或Cordis3F/2.5F微导管配0.010～0.018in(1in=2.54cm)微导丝，经静脉系统将导管送入静脉窦血栓远端处，并用微导丝于血栓处反复轻柔搅拌，再予尿激酶50万U，以1万U/1min泵入，颈内动脉造影后撤除造影管，留置动脉鞘及静脉系统导管，病人返回病房，经微导管持续泵入尿激酶(持续时间24～65h，平均40h)，维持外周血纤维蛋白原含量1.0～1.5g/L，同时经外周静脉持续泵入高分子肝素，维持外周血活化部分凝血活酶时间(APTT)正常值的2～3倍。待症状、体征明显好转后复查脑血管造影，若静脉窦完全通畅，浅表静脉扩张消失，或静脉窦虽未完全通畅，但脑表静脉扩张消失，即可停用尿激酶，撤除静脉系统导管及动静脉鞘，停用肝素，改用华法林3mg，每日1次，持续抗凝6个月。4例患者经尿激酶溶栓后昏迷程度略有改善，但是效果不理想，未清醒，经颈内动脉穿刺持续推注尿激酶（10万单位），操作结束后局部按压5分钟，每次左右颈内动脉交替进行穿刺，持续时间1周。全部操作后患者口服改用华法林3mg，每日1次，持续抗凝6个月。术后常规预防抗炎、降颅压、扩容及对症支持治疗。
2结果
本组6例，5例痊愈(颅内压转正常、无神经功能障碍)，其中4例DSA见浅表静脉扩张消失，静脉窦显影正常，1例浅表静脉扩张明显改善，静脉窦显影较前好转；1例好转(颅内压仍高，但较前有降低)，DSA见浅表静脉扩张消失，静脉窦显影正常，抗凝治疗1个月后颅内压正常，头痛消失，神经功能恢复正常。所有患者均予随访，随访时间6～12个月，未见静脉窦血栓复发，所有患者均无不适症状及体征。
3讨论
3.1脑静脉血栓形成的病因及特点动脉内血流快，当内皮受损时，较大分子量的血小板、白细胞容易聚集，后期有红细胞沉积；因此形成红白血栓。而静脉内血流速度慢，在促血栓条件存在时，以红细胞为主的血液成分易在受损区凝集，故多为红血栓。因此在静脉性血栓的治疗中，多以降低血液粘度、防止红细胞凝集为主。主要药物是华法林和肝素。有文献报道，脑静脉血栓形成是由于静脉窦和颈内静脉狭窄，如肿瘤侵犯静脉窦并造成部分或完全闭塞，脑膜炎或其他非特异性感染、脑膜转移癌、颅骨骨折、颈静脉孔狭小等导致的颈内静脉和静脉窦狭窄。另外血液的高凝状态、血液病、雌激素水平异常等因素也可导致脑静脉血液粘度增高，血流缓慢、血栓形成。本组患者中4例有明确的孕产史。这提示该病的发展和变化相当隐匿，往往给早期诊断及时治疗带来一定的困难。
3.2临床表现及影像学特点本组患者病程最长者达3年，以青壮年患者为主，头痛和出血是本病的两大特征。在整个病程中，由于静脉血栓的多发性，脑组织因瘀血而产生肿胀，所以患者以反复发作的头部胀痛和沉闷为主要临床表现。痛疼部位多在头顶部，界限不清，部分急性发作者可出现急性颅内高压的典型症状。在球后静脉压升高时，可出现眼眶及其周围的胀痛，甚至球结膜充血。常规脑CT检查在一般情况下仅能见到脑内和蛛网膜下腔出血的特异性影像。当脑内大静脉及静脉窦血栓形成时，MRI检查在相应静脉窦部位可见短T1、长T2血栓信号及残缺不全的静脉窦成像。静脉窦血栓和颈内静脉狭窄时血管影像学检查可见脑动-静脉循环过程中，血液在静脉期明显延长，大静脉和静脉窦充盈缺损或不显影并发生深静脉滞流；同时脑静脉血液向前经海绵窦回流明显增强。
3.3治疗方法和适应证的选择在既往的文献报道中，对静脉窦血栓主要采用单纯抗凝或动脉内溶栓治疗，有一定效果。但由于缺乏足够量的纤溶药物溶解静脉窦内的血栓，因此闭塞的脑静脉再通率较低。本组病例在确诊后首先进行静脉窦内持续置管，行接触性溶栓治疗。我们认为，持续溶栓可以较为彻底的溶解较大范围的新鲜或部分陈旧血栓。另外严重的高血压、心肾功能不全及肺功能低下等重要脏器存在病变、颅内有明显炎症以及有出血迹象的患者应在病情改善后进行治疗。
3.4长期抗凝的临床作用文献报道脑静脉窦闭塞的抗凝治疗极为重要。由于该病多数起病缓慢，其中血液粘度增高可能是形成广泛静脉性血栓的基础。本组患者虽然未能明确病因，但应用尿激酶溶解血栓的同时，把降低血液粘度及凝血能力做为重要治疗及巩固疗效的手段。在溶栓术后应用长时间的抗凝，即能溶解已产生的新鲜血栓，又能预防血栓的再生成。此外，流经局部静脉内的血流速度加快，改善了局部脑组织的代谢，使颅内压明显下降。故多数患者经过上述治疗，都在较短的时间内缓解了临床症状。
3.5并发症的预防和处理:采用静脉窦内的直接溶栓和支架成形治疗的并发症主要是在抗凝及溶栓状态下脑实质内的出血。因此，本组患者应用尿激酶每次不超过75万单位，尿激酶的输入速度平均15min25万单位，总给药时间不少于45min。应用华法林抗凝时，控制凝血酶原时间在20～30s之间，凝血酶原活动度在25%～35%。本组6例患者均未出现明显并发症，可能得益于较严格的抗凝与溶栓操作。
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