黄源陈刚王元华康睿（重庆市合川区人民医院401520）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0096-03
【摘要】目的探讨神经内镜及辅助器械在高血压脑出血手术中的应用及疗效。方法54例高血压脑基底节区出血随机分成内镜组（n=27）和开颅组（n=27）。内镜组采用自制透明内镜导管、固定装置、单极电凝吸引器及制备人工脑脊液,神经内镜下经额入路微创清除脑内血肿；与开颅组在术中各项指标和术后的疗效、预后进行比较。结果采用自制透明内镜导管、固定装置、单极电凝吸引器及制备人工脑脊液,内镜组在皮肤切口、骨窗大小、皮层切口、手术时间、术中失血量和血肿残留量等方面，较开颅组明显降低(P<0.05)。两组患者在1个月的死亡率和手术并发症上无显著性差异(P>0.05)，但6个月后功能独立性测量（FIM）及Barthel指数上有显著性差异(P<0.01)。内镜组在ICU住院天数、总住院天数、总医疗费用上较开颅组明显降低有显著性差异(P<0.01)。结论神经内镜及辅助器械手术清除基底节区出血具有微创、直视、省时、止血明确，显著节约医疗费用，缩短住院时间，减少并发症和死亡率。采用自制透明内镜导管、固定装置、单极电凝吸引器及制备人工脑脊液,使内镜清除血肿更具优越性。
【关键词】基底节区出血神经内镜微创手术疗效
基底节区出血是高血压脑出血的最常见的部位，手术方式较多，神经内镜因其微创、直视的优点在临床应用的范围和适应症不断扩大。目前有关高血压性脑出血的内镜微侵袭手术外科治疗的前瞻性、随机对照的研究不多。我科自2006年1月至2008年4月对54例高血压脑基底节出血随机分成内镜组和开颅组，进行神经内镜应用价值和疗效的分析，报告如下。
1对象与方法
1.1入选标准：1有高血压病病史或发病后血压明显增高者；（2）起病急，发病时间<24小时；（3）CT扫描证实自发性基底节区出血，初次CT扫描显示血肿>25mL，或伴血肿破入脑室(<10ml)；（4）GCS评分9～13分。
1.2排除标准：（1）有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的；（2）出血是因脑外伤或肿瘤卒中所致；（3）严重的原发疾病或智力障碍；（4）有凝血功能障碍、出血倾向者及心肾功能不全者；（5）GCS评分<8分，或GCS>14分。
1.3一般资料内镜组，男18例，女9例；年龄36岁～75岁(平均57.60岁)；头颅CT检查出血量25ml～50ml17例，50m～120ml10例，其中11例破入侧脑室，2例破入侧脑室及三脑室。开颅组男17例，女10例；年龄37岁～69岁(平均57.43岁)；头颅CT检查出血量25ml～50ml19例，50m～120ml8例，其中10例破入侧脑室，2例破入侧脑室及三脑室。从入院到手术时间内镜组15分钟～25分钟（21.8分钟），开颅组15分钟～30分钟(平均25.2分钟)。所有患者术前均无误吸及冠心病病史。两组比较无统计学意义。
1.4手术方法内镜组入院后在全麻下行单纯神经内镜清除血肿。根据术前脑CT图像定位，在头颅表面标出中央沟和外侧裂的体表投影，作一长约3～4cm直切口，钻直径1cm的骨孔并扩大成直径约1.5～2.0cm的骨窗，切开硬膜并予悬吊。根据血肿深度，避开脑皮质表面的血管和功能区，缓慢置入脑穿针，探及血肿后拔出脑穿针,循穿刺通道缓慢旋入自制透明内镜导管并固定，直径8mm、10mm，长度为4cm、6cm。置入神经内镜（德国蛇牌硬质内镜），边进入边予人工脑脊液冲洗，冲洗速度根据视野清晰程度调整，同时考虑血肿腔的大小，避免血肿腔塌陷。发现血凝块后可用直径1.5mm的单极电凝吸引器直接吸出，同时对活动性出血点电凝止血；遇到血凝块较硬时直接用活检钳钳碎后取出。对局部渗血可予人工脑脊液（36℃～37℃）反复冲洗止血；如遇活动性出血则反复冲洗至视野清晰后予单极电凝吸引器或双极电凝止血。若术中大出血则立即中转开颅止血、血肿清除。退出内镜时要缓慢并及时发现和处理穿刺道上的出血。术后24h内复查CT对比。
开颅组入院后在全麻下行手术治疗。根据术前脑CT图像定位，在头颅表面标出中央沟和外侧裂的体表投影。常规开颅，骨瓣大小(4cm×5cm)～(6cm×7cm)，星状剪开硬膜，皮层切口2cm～4cm，对较深部血肿我们均在莱卡手术显微镜下清除血肿，彻底止血后于血肿腔内留置硅胶引流管，回纳骨瓣。
1.5预后评估和统计学处理
内镜组和开颅组在手术创伤指标、术中失血量、手术时间及血肿清除率进行比较；术后1个月两组在死亡率及手术并发症对比；术后6个月采用FIM及Barthel指数进行预后评估；同时对所有患者的ICU住院天数、总住院天数、总医疗费用进行分析，据此指标进行疗效评价。SPSS统计软件(11.0版)进行数据处理。内镜组与开颅组手术情况的比较用T,检验，两组术前、术后血肿量和血肿清除率的比较用成组设计两样本比较的t检验,检验水准α=0.05。ICU住院天数、总住院天数、总医疗费用及预后比较用成组设计两样本比较的t检验,检验水准α=0.01。
2结果
内镜组在手术创伤、手术时间、术中失血量和血肿残留量方面内镜手术较开颅手术显著降低，见表1。与开颅组比较，内镜组术后血肿清除率显著增高，见表2。术后1个月内镜组死亡率为0，开颅组为3.7%。主要并发症为再出血和感染。内镜组1例再出血，经保守治疗后治愈。开颅组3例再出血，2例患者再次行开颅后治愈，1例因经济因素拒绝手术后死亡；1例颅内感染及1例肺炎经治疗后痊愈。详见表3。两组在ICU住院天数、总住院天数及总医疗费用有显著性差异，见表4。术后6个月内镜组在FIM及Barthel指数较开颅组有显著性差异，见表5。
表1内镜组与开颅组手术情况的比较
与开颅组比较，P<0.05
表2两组术前、术后血肿量和血肿清除率
组别内镜组(n=15)开颅组(n=15)
术前血肿量（ml）59.1±28.658.6±27.36
术后血肿量（ml）6.9±4.816.3±7.9
血肿清除量（ml）53.7±27.040.1±21.6
血肿清除率（％）89±5%70±6%
与开颅组比较，术后血肿量和血肿清除率P<0.05
表3术后1月两组并发症及死亡率
两组无显著性差异，P>0.05
表4ICU住院天数、总住院天数、总医疗费用
两组有显著性差异，P<0.01
表5内镜组与开颅组预后的比较
两组有显著性差异，P<0.01
3讨论
3.1正确认识神经内镜治疗高血压脑出血的意义
高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病，又是脑血管疾病中病死率最高的疾病。外科手术目的是及时清除血肿，减少或解除血肿的压迫，使被挤压移位的脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿，降低颅内压，从而明显降低死亡率。传统开颅血肿清除术，手术创伤较大，对死角处血肿清除困难，术后并发症多，预后差。随着医学科学技术的发展，微侵袭神经外科成为外科治疗的主要趋势。立体定向锥颅血肿引流术的应用，使血肿定位准确，避开脑重要的血管和功能区，但存在血肿清除率低和无法止血等缺点。1989年Auer等率先应用神经内镜直视微创清除脑内血肿获得成功，为脑内血肿微创治疗提供了新的思路。近年来其临床应用方式已由内镜辅助显微镜下血肿清除术变成了单纯内镜下脑内血肿清除术。
3.2神经内镜治疗高血压脑出血的优势
我科对54例高血压基底节区出血进行随机对照研究并应用神经内镜和常规开颅方法进行治疗，在皮肤切口、骨窗大小、皮层切口、手术时间、术中失血量和血肿残留量等方面，内镜组较开颅组明显降低(P<0.05)。两组患者在1个月的死亡率和手术并发症上无显著性差异(P>0.05)。但6个月的FIM及Barthel指数上有显著性差异(P<0.01)。两组患者在ICU住院天数、总住院天数、总医疗费用上有显著性差异(P<0.01)。我们认为，内镜组并发症和死亡率均低于开颅组，但无显著性差异，考虑可能与例数偏少有关。内镜组在ICU天数、总住院天数及总住院费用均低于开颅组，有显著性差异，与Cho等报道不同。我们考虑与不同地区国家的经济及医疗政策有关。本组资料显示内镜治疗脑出血能显著降低医疗费用，缩短ICU及总住院时间。
我们在内镜下清除高血压基底节区脑出血的操作过程中，采用自制的透明内镜导管及固定装置，单极电凝吸引器，制备人工脑脊液，使内镜清除血肿更具优越性。我们手术体会：①神经内镜手术骨窗小、皮层切开小，术中失血少，减少对正常脑组织的暴露和损伤，做到了真正意义上的微创。②照明强度高、直视性内镜光源充足，直视下清除血肿迅速彻底,减压充分，残留血肿少；对术野中微小出血、活动性出血止血更确切，减少再出血机会。③手术视角大神经内镜具有灵活的多视角观察功能，对死角处血肿可直视下清除，在血肿腔中进行操作，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小。④省时、预后好神经内镜可简化手术步骤，缩短手术时间，因其微创性、并发症少而获得良好的预后。⑤血肿残腔的处理血肿清除术后，残腔灌注人工脑脊液，清洗出残留的血凝块使术野清晰，并支撑残腔，避免脑组织塌陷，引起桥静脉的撕裂，引起术后硬膜下血肿。⑥内镜下解剖与显微镜下解剖的不同，镜下所见与实际结构不同，术中空间定位较困难，需要术者熟悉内镜解剖和良好的显微外科操作基础。
3.3神经内镜治疗脑室出血手术技巧的改进
3.3.1手术入路的改进
传统的开颅血肿清除术及立体定向锥颅血肿引流术均在血肿侧颞部进行手术。当高血压脑出血的血肿>50ml，血肿多呈纵向的或椭圆形。经额入路沿血肿长轴手术优点：①手术入路不通过大脑功能区；②血肿清除率明显高于经颞入路。本组27例均经额入路手术，取得令人满意的血肿清除率。
3.3.2神经内镜辅助器械的改进
Higashi等发明了透明内镜导管，使内镜术野清楚，操作空间扩大，取得了令人满意的血肿清除率。我们自制带刻度的透明内镜导管有着自动牵开器和内镜工作通道的双重作用，扩大的手术空间，使术野清晰，便于直视下清除血肿；同时防止了血肿污染内镜头部引起视野的模糊。自制固定装置与内镜导管紧密连接，术者一人即可完成操作。