黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036
摘要：目的探讨治疗动静脉阻塞性疾病微创、有效的治疗方法。方法采用腔内超声消融术治疗7例下肢动脉硬化闭塞症（ASO）和15例下肢深静脉血栓（DVT），对近期疗效进行总结。结果7例ASO患者超声消融术后血管造影示动脉狭窄由93%±12%减少到12%±6%，肢体缺血症状明显改善，未出现穿孔；15例DVT患者超声消融术后血管均再通，静脉狭窄由100%减少到8%±2%，肢体肿胀消失。说明超声消融术是治疗动静脉阻塞性疾病安全、高效、微创的新方法。
关键词：超声检查；导管消融术；动脉硬化，闭塞性；静脉血栓形成
近年来，血管腔内超声消融术逐渐由实验室走向临床，各种资料表明，它是目前治疗动静脉阻塞性疾病安全有效的方法。目前国外主要用于治疗冠状动脉及外周动脉阻塞性疾病，而静脉方面尚未见报道，国内开始时主要用于治疗外周动脉病变，近期发现其对治疗四肢深静脉血栓疗效显著。2011年9月至2012年3月，我院利用血栓斑块消融仪治疗动静脉阻塞性疾病22例，疗效满意，报告如下：
资料与方法
一、研究对象
本组共22例22肢体，其中下肢动脉硬化闭塞症（arterialsclerosisobstruction，ASO）患者7肢体，左下肢4例，右下肢3例；男性6例，女性1例；年龄50～74岁，平均63.4岁；缺血症状均进入临床二期。下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）患者15例15肢体，急性7例，慢性8例；左下肢13例，右下肢2例；男性8例，女性7例；年龄28～60岁，平均47.3岁；血栓形成时间3天～6个月。全部患者均存在肢体肿胀、疼痛、麻木。
二、仪器与方法
1.仪器：应用百胜Au3彩色多普勒超声仪，探头频率5～10MHz；瑞菲尔德增强型Acolysis血栓斑块消融仪，探头频率20kHz，功率20W；岛津AX-IIE500MAX线机和西门子1000MA数字减影血管造影仪（DSA）。
2.彩色多普勒超声、血管造影检查：22例患者术前均行彩色多普勒超声检查及血管造影。7例ASO患者病变处彩色血流出现充盈缺损，血流束变细，当动脉完全阻塞时，彩色血流于阻塞部位突然中断；血管造影发现动脉闭塞段在5～13cm，动脉管腔狭窄程度在70%～100%，平均93%，踝肱指数平均为0.4。15例DVT患者彩色多普勒超声检查示血管腔内大量血栓，深静脉完全栓塞时病变处无血流信号；顺行性下肢静脉造影，6例全肢深静脉均不显影，7例髂股段不显影，管腔阻塞程度均为100%。
3.手术方法：采用硬膜外麻醉，DSA透视下手术。ASO患者采用Sheldinger技术于患肢腹股沟穿刺股动脉，插入超声导管进行消融，时间6～12min，若有局部狭窄，可使用球囊进行导管扩张。DVT患者手术时首先在健侧穿刺股静脉，放置下腔静脉临时滤器，患侧腹股沟做4～6cm小切口显露股静脉，直视下穿刺或切开股静脉1cm，置入超声导管，超声消融过程基本同ASO。
结果
一、症状
7例ASO患者术中造影示闭塞段管腔全部再通，管腔狭窄程度由术前的（93±12）%减少到（12±6）%，治疗4h后患肢血运明显改善，肢体温度平均提高3℃，皮肤颜色改善，静息痛缓解。术后随访1～6个月，平均3.8个月，6例症状无复发，踝肱指数在0.7～1之间，平均0.85，血流量TIMI2～3级；1例术后3个月活动时仍有疼痛，但无静息痛。7例急性DVT患者，术后24h肢体肿胀周径平均缩小2cm，10天后与健肢周径基本相同，症状消失，血管顺行造影示静脉通畅，14天后穿血管弹力袜恢复正常行走。8例慢性DVT患者术后11天顺行静脉造影示深静脉通畅，但较健侧管腔直径略缩小10%～15%，肢体肿胀术后4周消失，穿血管弹力袜恢复正常工作。
二、影像学检查
7例ASO患者闭塞段管腔全部再通，彩色多普勒超声检查示原病变处血流再通，动脉彩色血流充盈良好，边缘整齐，色彩呈单一色，管腔较术前增粗；血管造影示管腔狭窄程度由术前的93%±12%减少到12%±6%。15例DVT患者超声消融术后血管均再通，彩色多普勒超声检查示深静脉彩色血流充盈良好，远心端肢体加压或运动时近心端血流加速，甚至出现“混叠现象”；血管造影示静脉平均狭窄由100%减少到8%±2%。
讨论
一、超声消融的机制
超声消融的机制超声消融是利用高能超声通过导管传输系统将血栓或斑块消融为直径小于7μm的颗粒，可通过毛细血管网。超声消融中涉及两种机制的联合作用。第一种机制被形象地描述为成腔效应，类似于核效应，高能超声会导致组织变为细小泡沫，呈微小腔隙排列，当这些小泡沫被猛烈挤压、微小腔隙快速膨胀产生局部震动波时，会导致组织破裂及分解。第二种机制是高频、低振幅超声导丝作用于靶组织时产生的机械分解作用。生物组织对超声消融具有选择性，对超声分解的敏感性与由胶原及弹性蛋白决定的弹性回缩的比例成反比，脂肪斑块及血栓很少能弹性回缩，因此，对超声消融高度敏感。另一方面，正常血管壁富含胶原及弹性蛋白，相对较少受到损害。。
二、超声消融的适应证
超声消融技术在国外最早主要用于冠状动脉和外周动脉阻塞疾病的治疗，所以当时认识到的适应证主要为急性心肌梗死、急性动脉栓塞和动脉硬化闭塞症等。国内在心脏方面开展的工作较少，主要将其用于外周动脉疾病，治疗了大量的ASO患者，结果证实超声消融术治疗ASO安全、高效。近半年内国内有几家单位尝试用超声消融治疗肢体急慢性深静脉血栓，发现疗效相当显著，本组中15例患者疗效满意，无严重并发症。临床结果表明，超声消融有望成为急慢性深静脉血栓的标准治疗方法，尤其适用于急性血栓及病程在半年以内的慢性深静脉血栓。
三、术后常见并发症及防治
常见术后并发症有：①肾衰；②高热；③健侧下肢血栓形成；④患肢再次血栓形成。术后肾衰多由于放置临时滤器时位置超过肾静脉开口，因此，滤器放置应在腰2～3椎体之间，肾静脉开口下方。术后高热多因导管放置时间较长，术中无菌操作不严格，形成导管菌血症。如术后体温持续39℃以上，应及早拔除溶栓导管，经外周静脉行溶栓治疗。本组2例术后高热，拔管后2天体温正常。术后健侧下肢深静脉血栓形成多与安放滤器有关，传统的手术取栓后下腔静脉滤器需留置10～14天，由于超声消融后血栓粉碎颗粒小于7μm，不会造成肺栓塞，术后48h便可拔除滤器，能有效地防止健侧肢体血栓形成。对病程3个月以上的DVT患者，可不放置下腔静脉滤器。本组3例未放滤器，术后无肺栓塞发生。预防患肢再次血栓形成的措施为：术后10天内行抗凝、祛聚、溶栓药物治疗，每间隔30min挤压腓肠肌8次，10天后穿血管弹力袜下床活动，3个月内口服肠溶阿司匹林及潘生丁。
总之，血管腔内超声消融术治疗动静脉阻塞性疾病近期疗效肯定、安全，创伤小，但远期效果尚有待进一步观察。
参考文献：
[1]王爱林，刘丽，刘军，等.血管内超声溶栓治疗下肢动脉硬化闭塞症36例.中华普通外科杂志，2002，17：55-57.
[2]陈翠菊，尹存平，郭曙光，等.腔内超声消融治疗下肢深静脉血栓形成.中华外科杂志，2001，39：828.