论文摘要
目的1.了解NICU住院婴儿的院内深部真菌感染（NIFI）的流行病学情况;2.探讨本组NIFI的高危因素,指导临床合理使用抗菌药物和合适的诊疗操作等,为防治真菌感染提供一定的理论依据;3.了解本组小婴儿NIFI的预后情况。材料与方法对2006年7月1日至2008年6月30日期间在广东省人民医院新生儿科NICU2052人次住院患儿中的符合NIFI诊断标准的小婴儿共68例进行回顾性分析。对其病历进行查阅,收集其一般情况、感染前诊疗经过、真菌菌株类型、标本类型、抗真菌治疗经过及转归的情况。所有数据用SPSS13.0软件分析统计;两组间计数资料比较用卡方检验;正态分布计量资料采用t检验,用均数±标准差表示,非正态分布计量资料采用秩和检验,用中位数（Median）和四分位数间距（IR）表示;多因素分析采用Logistic回归分析;以P<0.05为差异有显著意义。结果1.发病率2006年7月1日至2008年6月30日期间我院NICU住院患儿NIFI发病率3.31%（68/2052人次）。2.危险因素本组患儿心血管疾病患病率86.8%（59/68）,呼吸系统疾病比例52.9%（36/68）,败血症等其他疾病比例为33.8%（23/68）;感染真菌前高级抗生素的使用率高98.5%（67/68）,抗生素的联合应用占66.12%（45/68）;77.9%（53/68）的患儿接受了心脏手术;机械通气率高63.2%（43/68）,55.9%（38/68）的患儿为入院时即因严重的低氧血症行机械通气治疗;70.6%（48/68）的患儿使用了中心静脉置管（CVC）;尿管留置率48.5%（33/68）;94.1%（64/68）的患儿接受了胃肠外营养（PN）;70.6%（48/68）的患儿使用了激素来减轻手术后心肌炎症渗出;本组68例发生NIFI的患儿发病前的总住院时间中位数为16天,IR为13天;同期住院的2052例患儿住院时间中位数为9天,IR为17天;秩和检验显示:发生NIFI的患儿发病前住院时间较同期住院患儿明显延长（Z=-4.175,P<0.001）。3.常见的菌种前三位的感染菌株分别为白色念珠菌（60.3%,41/68）、光滑念珠菌（8.8%,6/68）和副秃发念珠菌（7.4%,5/68）;各部位感染菌株也以白色念珠菌比例最高。白色念珠菌感染组发病前抗生素使用时间≥7天者比例为73.17%（30/41）;非白色念珠菌感染组发病前抗生素使用时间≥7天者比例为92.6%（25/27）;卡方检验显示:非白色念珠菌感染组抗生素使用时间≥7天者比例高（χ2=3.971,P=0.046）;而多因素回归分析也显示抗生素使用时间≥7天与非白色念珠菌感染有显著相关性（ OR=4.583,95%CI 0.92822.642, P=0.062）。4.发病与季节的关系同期住院的2052例患儿中,春季478例,夏季541例,秋季594例,冬季439例;有68例患儿发生NIFI,春季发病率4.81%（23/478）,夏季发病率3.14%（17/541）,秋季发病率1.68%（10/594）,冬季发病率4.10%（18/439）。非春季发病率为2.86%（45/1574）,非秋季发病率为3.98%（58/1458）。卡方检验显示:四季间NIFI发病率有显著性差异（χ2=9.172,P=0.027）;春季较非春季发病率有显著性增高（χ2=4.364,P=0.037）;秋季较非秋季发病组发病率有显著性减低（χ2=6.935,P=0.008）;春季较秋季发病率有显著性增高（χ2=8.687,P=0.003）;冬季较秋季发病率有显著性增高（χ2=5.591,P=0.018）;余季节间发病率对比无显著性差异。5.发病部位最常见的感染部位分别是呼吸系统（占41.2%,28例/68例）,继之为泌尿道（占27.9%,19例/68例）、消化道（占17.6%,12例/68例）及血液感染（占11.8%,8例/68例）。按感染部位二分类的各变量比较结果如下:呼吸系统28例符合呼吸系统NIFI诊断,发病率为1.36%（28/2052）,其中明确诊断为呼吸机相关性肺炎（机械通气率）比例为82.1%（23/28）,卡方检验和多元回归分析均提示机械通气与呼吸系统发生NIFI有显著相关性（OR=0.229,95%CI 0.0720.725,P=0.012）。泌尿系统19例患儿符合泌尿系统感染诊断,发病率为0.93%（19/2052）。其中,16例患儿有留置尿管。卡方检验和多元回归分析均显示留置尿管与泌尿系统发生NIFI有显著相关性（OR<0.001,95%CI <0.0010.006,P=0.001）。泌尿系统组第三代头孢类抗生素使用率为73.7%（14/19）,使用时间中位数6天,IR为11天;非泌尿系统组第三代头孢类抗生素使用率为71.4%（35/49）,使用时间中位数为4天,IR为10天。多元回归分析显示第三代头孢类抗生素较长时间使用与泌尿系统发生NIFI有显著相关性（OR=0.794,95%CI0.6350.993,P=0.043）。消化系统12例患儿符合消化系统NIFI诊断,发病率为0.58%（12/2052）。持续呼吸末正压通气（CPAP）平均使用时间消化系统组为0.667天,非消化系统组为0.25天,多元回归分析显示CPAP较长时间使用与消化系统组发生NIFI有显著相关性（OR=0.521,95%CI 0.2581.052,P=0.069）。血液系统8例患儿符合血液系统真菌感染,发病率为0.39%（8/2052）。血液系统感染组患儿PN使用率为100%,使用时间中位数为9.5天（IR=24.25）,平均18.63天;而60例非血液系统感染组患儿PN使用率为93.3%（56/60）,使用时间中位数为10天（IR=9）,平均10.73天。多元回归分析显示PN较长时间使用与血液系统真菌感染组有显著相关性（OR=0.922,95%CI 0.8590.989,P=0.024）。6.抗真菌治疗68例患儿中有63例患儿接受了抗真菌药物治疗（占92.6%）,治疗时间中位数为15天,63例接受抗真菌药物治疗者中62例痊愈, 5例未接受抗真菌药物治疗者有1例痊愈,无患儿直接死因为真菌感染。7.预防用氟康唑11例患儿预防使用了氟康唑,使用率11.2%（11/68）。该11例患儿中有9例使用了抗真菌药物治疗。余57例患儿有54例使用了抗真菌治疗。预防用氟康唑患儿抗真菌治疗时间中位数为15天,IR为9天;无预防用氟康唑患儿抗真菌治疗时间中位数为16天,IR为11.25天;秩和检验显示预防组治疗时间较无预防组有显著性缩短（Z=-2.057,P=0.04）。结论1.我院NICU患儿NIFI发病率呈逐渐升高趋势。2.危重的原发病,尤其是先天性性心脏病围手术期的患儿、早产儿、较长的住院时间、抗生素尤其高级抗生素的大量使用、激素、PN、深部留置管道等诊疗手段的频繁使用可能是NICU患儿发生NIFI的危险因素。各系统发生NIFI的危险因素不同,其中机械通气与呼吸系统发生NIFI可能有关;留置尿管及第三代头孢类抗生素的较长时间使用与泌尿系统发生NIFI可能有相关性; PN较长时间使用与血液系统发生NIFI有关。3.NIFI发病率在四季间有关;春季NIFI发病率高;秋季发病率较低;春季、冬季较秋季发病率有显著性增高。但各系统的NIFI与季节的关系由于病例数的不足,难说明问题。4.本组患儿预后较好。5.提示预防性用氟康唑,可能缩短NIFI患儿抗真菌的治疗时间,但缺乏预防性用抗真菌药物是否降低真菌的发生率和增加其产生耐药性的证据。