孙宝军(吉林省东丰县中医院吉林东丰136300)
【中图分类号】R722.15+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0216-02
【摘要】目的探讨县级医院治疗高血压脑出血不同手术方式的临床疗效。方法采用小骨窗开颅血肿清除+置管引流治疗56例，CT定位下血肿腔穿刺钻孔置管引流治疗48例，开颅血肿清除+骨瓣减压治疗36例。结果小骨窗开颅手术组、血肿穿刺钻孔引流组和去骨瓣减压组存活率、血肿清除率、死亡率比较差异均有显著性。结论县级医院宜据病情制定个体化手术治疗方案。采用小骨窗微创手术治疗高血压脑出血具有恢复快，再出血率低，死亡率低等特点，是较理想的治疗方法。
【关键词】高血压脑出血微创软通道引流
高血压脑出血是在高血压的情况下发生的脑实质内出血。其发病急，病情重，死亡率高(40％～50％)，病残率也高(占生存者的50％～85％)，致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。理论上手术若能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿、脑缺氧减轻，颅内压降低，应能明显降低死亡率并提高生存质量。我们采用小骨窗开颅血肿清除+置管引流、CT定位下血肿腔穿刺钻孔置管引流和开颅血肿清除+去骨瓣减压+置管引流治疗140例高血压脑出血患者。现将治疗结果报告于下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共140例，按不同治疗方式分为3组，其中小骨窗开颅血肿清除+置管引流组(小骨窗组)56例，男40例，女16例，年龄43～75岁，平均52.3岁；CT定位下血肿腔穿刺钻孔置管引流组(微创组)48例，其中男23例，女25例，年龄50～78岁，平均61.4岁；开颅血肿清除+去骨瓣减压+置管引流组(去骨瓣组)36例，男22例，女14例，年龄43～75岁，平均52.7岁。根据高血压脑出血患者的临床表现和CT扫描所见分为5级。本文选择的病例均为Ⅱ～Ⅳ级高血压脑出血患者，全部患者均在发病后4～24h内接受手术。
1.2出血部位及血肿量根据头颅CT片，3组病例出血部位主要位于基底节区。血肿量以多田氏公式计算，其中小骨窗组56例，血肿量为30～80m1，平均68.2ml；去骨瓣组36例，血肿量为40～120ml，平均80.5ml；微创组48例，血肿量为30～60ml。
1.3手术方式小骨窗组和去骨瓣组均在全麻下进行，微创钻孔引流组则在基础麻醉后，在心电监护下，予局部麻醉进行，穿刺点根据头颅CT片，为血肿最大层面，尽量避开功能区。小骨窗组和去骨瓣组根据头颅CT显示血肿最大层面确定手术部位，同时避开颅内重要结构。钻孔后咬大骨孔成3cm×3cm的小骨窗或开颅形成颞部骨瓣，脑针穿刺抽出部分血肿使脑压适当下降，电凝皮层无血管区后，沿穿刺道分离进入血肿腔。在直视下清除血肿及电凝止血，血肿腔周壁较硬的血肿块不予强行清除。检查无活动性出血后，将软通道微创血肿引流管置入血肿残腔中央，沿头皮下通道引出，封闭粗管，细管中注入尿激酶(8万u溶于3ml生理盐水中)，3h后放开引流管引流,并以无菌生理盐水等量置换冲洗。重复前述过程,2-3次/日,至血肿清除满意。
2结果
2.1术后24h内复查头颅CT，血肿清除率为70％以上者，小骨窗组为47例，占86.8％；去骨瓣组为33例，占91.8％；而血肿钻孔引流组为10例，占21.4％。小骨窗组与去瓣组血肿清除率相比(P>0.05)，其差异无统计学意义，而小骨窗组与微创钻孔引流组相比较有显著差异(P<0.01)。
2.2死亡率小骨窗组56例中死亡9例，死亡率为16.4％；去骨瓣组36例中死亡8例，死亡率为24.3％；微创组48例中，死亡25例，死亡率为52.1％。小骨窗组与去骨瓣组死亡率相比，其差异无统计学意义(P>0.05)。而小骨窗组与微创组死亡率相比，差异非常显著(P<0.01)。
3讨论
高血压性脑出血是高血压患者致残、致死的重要原因之一，根据出血部位、出血量，意识瞳孔改变状况而有选择的进行手术治疗已成为共识，但手术疗效与术式密切相关。随着CT在县级医院的广泛应用，通过手术方法治疗高血压脑出血的病例日益增多。县级医院由于缺乏立体定向仪、神经内窥镜等特殊设备，专科医师人员相对不足，部分手术无条件开展。我们总结小骨窗开颅+置软管液化引流技术治疗高血压脑出血是县级医院较合适的选择。外科治疗高血压脑出血的目的是为了清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压力，并除去引起脑水肿的原因。我们认为：①对于血肿量在40m1以下，生命体征稳定，瞳孔无明显改变的患者，采用血肿腔穿刺钻孔置管引流治疗效果较好。②对于血肿量在40～60ml，瞳孔无改变或者轻度意识障碍和瞳孔改变(一侧扩大)的患者，可采用小骨窗开颅血肿清除+置管引流治疗，手术可清除60％～80％颅内血肿，但随着残余血肿的溶解和血浆成分的析出，血浆成分和血细胞裂解物对周围脑组织的刺激可造成脑水肿进一步加重。我们在治疗中采用在软通道引流管置人后注入尿激酶(8万u溶于3ml生理盐水中)溶解残余血肿。有较强的溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，作为脑内血肿清除后的辅助治疗已显示出优越性。微创软通道引流管具有防返流装置,有良好的安全性，能预防内容物和空气反流入血肿腔，降低颅内感染机会，通过等量置换冲洗,可以进一步减轻血管活性物质对脑组织的刺激以及继发损害,一般平均置管时间为3～5d。③对于血肿量在60～80ml以上，一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成的患者，采用开颅血肿清除+去骨瓣减压+置管引流治疗，能较满意地清除血肿，直视下止血，去除骨瓣，可有效降低颅内压，减轻继发性脑损害，在血肿清除后将软通道引流管置入血肿残腔中央，有利于充分引流和冲洗，而且对于再出血的复发血肿通过注入尿激酶溶解血肿块后，可避免再次手术。但开颅去骨瓣手术创伤大，时间长，术中失血多，术后脑水肿加重，并发症较多。本文结果显示Ⅱ级以上的脑出血患者中，采取中小骨窗手术在血肿清除、术后并发症、死亡率和致残率等方面有明显的优点，适用大多数病例，是目前治疗高血压脑出血的有效途径。同时在县级医院高血压脑出血患者的治疗中往往还要考虑患者经济承受能力等，尽量避免再次手术，而采用小骨窗开颅+软通道置管引流+尿激酶溶解可降低再次手术的可能。