黑龙江省森工总医院黑龙江哈尔滨150040
【摘要】目的:探讨结核性肠梗阻的手术治疗效果并对其进行研究。方法：回顾性分析2014年1月—2014年12月本院外科手术治疗的35例结核性肠梗阻患者资料。结果：完全性梗阻24例,不全性梗阻11例。经手术治疗，治愈19例、Ⅱ期手术3例、并发肠瘘2例、术后再次肠梗阻2例,术后仍有间断腹胀9例。结论：结核性肠梗阻病人病程长、全身情况极差、手术复杂、Ⅱ期手术率高。不完全性结核性肠梗阻,反复发作者,抗结核治疗至少3个月以上,方可手术。广泛粘连性完全性肠梗阻有效抗结核治疗至少1个月以上,方可行剖腹探查术。粘连带绞窄肠管和回盲部结核致完全梗阻、穿孔者,宜尽早手术。以上手术效果良好。
【关键词】肠结核；肠梗阻；手术治疗
Surgicaltreatmentoftuberculousintestinalobstruction
【Abstract】Objective:Toexploretheeffectofsurgicaltreatmentoftuberculousintestinalobstructionandtostudyitseffect.Methods:RetrospectiveanalysisofJanuary2014-December2014thehospitalsurgicaltreatmentof35casesoftuberculousintestinalobstructioninpatientswithdata.Results:Completeobstructionin24cases,incompleteobstructionin11cases.Afteroperation,19caseswerecured,3caseswereoperatedinstageⅡ,2caseswerecomplicatedbyintestinalfistula,2caseswerere-obstructedafteroperationand9caseswerestillinterruptedafteroperation.Conclusion:Thepatientswithtuberculousintestinalobstructionhavelongcourseofdisease,verypoorgeneralcondition,complicatedoperationandhighrateofoperationinstageⅡ.Incompletetuberculousintestinalobstruction,recurrent,anti-TBtreatmentforatleast3monthsormorebeforesurgery.Extensiveadhesionsofcompleteintestinalobstructioneffectiveanti-TBtreatmentforatleast1monthormore,beforelaparotomy.Adhesionsstrangulationintestinalandileocecaltuberculosiscausedbycompleteobstruction,perforation,shouldsurgeryassoonaspossible.Theaboveoperationiseffective.
【Keywords】intestinaltuberculosis;intestinalobstruction;surgicaltreatment
【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-084-02
肠梗阻为外科常见疾病,肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染，从而引起的肠梗阻是肺结核最为常见的并发症,但往往表现为广泛性粘连,可合并肠坏死、急慢性穿孔,临床治疗棘手。现将2014年1月—2014年12月本院外科手术治疗的35例结核性肠梗阻患者资料分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组35例中男20例，女15例；年龄18～82岁,平均27岁；病程2月～1年，平均4个月；全部病人均经手术及病理学检查确诊。其中合并肺结核或既往有肺结核病史14例,伴颈淋巴结核2例，合并肠瘘2例，合并腹腔结核性脓肿3例，4例肠结核向腹壁破溃形成腹壁脓肿。全组均因腹痛腹胀，多以慢性反复腹痛、腹胀发病，排气排便停止,腹部平片示有液气平面,而收入入院。其中10例有慢性腹痛、腹胀、低热、厌食、体质量下降史。19例立位腹部平片均可见液平,其中6例见多发性钙化斑。术前已行抗痨治疗、白细胞计数均有不同程度增高，分类中淋巴细胞正常或偏高。
1.2方法
1.2.1术前准备
患者入院后给予禁食水、胃肠减压、补液、解痉、抗痨、抗炎、灌肠、注意酸碱、水电解质平衡等非手术治疗法。胃肠减压常采用鼻胃管减压，导管插入位置调整合适后，先将胃内容物抽空再进行持续低负压吸引，观察抽出胃肠液性质，有助鉴别有无绞榨与梗阻部位高低，胃肠减压有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，还可减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。生长抑素可减少胃肠液分泌，减少肠内液体积蓄，有利于肠梗阻症状的减轻与消除。
1.2.2术中操作
由于结核性肠梗阻患者术前腹内情况不明,采取入腹探查。在充分暴露腹腔后，选用气管插管静脉复合麻醉,术毕腹腔均应用NaCl溶液、甲硝唑及NaCl溶液与异烟肼、对氨基水杨酸钠混合液彻底冲洗腹腔。不完全性肠梗阻行手术松解粘连或狭窄段肠管切除肠吻合术。即在灯光下透照血管走向后,用两把止血钳钳夹剪断钳间血管远、近端,距第一道结扎线远侧用4号丝线8形缝扎,扇形切断肠系膜。在切断肠管前,将两端紧贴保留段肠管的系膜各自分离0～5cm,再次探查保留肠管的血运后用肠钳在距切缘3～5cm处夹闭肠管,紧贴两端直止血钳切除肠管,吸净断端内容物,用温盐水纱布擦拭清洁,再用碘伏擦拭消毒断端肠黏膜。采用回肠断端开放式端端吻合术,先缝2针牵引线固定,用1号丝线作肠管前后壁全层间断缝合,线结打在肠腔内,使肠壁内翻,前后壁外层用1号丝线作浆肌层间断内翻缝合。完全性肠梗阻的手术治疗方案为回盲部结核须行肠段切除肠吻合和肠穿孔者,先行回肠造口,经3～6个月的有效抗结核治疗后再行肠还纳术。以右半结肠切除术为例，入腹打开升结肠外侧后腹膜,采取钝、锐结合分离法,经右侧结肠连同系膜向中线推移,注意保护十二指肠及输尿管,然后切断肝结肠韧带、右侧胃结肠韧带分离结肠肝曲、右端横结肠,然后切开横结肠中段和回肠末端系膜,将结肠右、回结肠动静脉及结肠中动静脉右侧分支结扎切断。后将横结肠中段系膜沿肠壁边缘分离2cm左右,结扎切断此范围内的脂肪锤；而后用十二指肠钳夹住切断切除段肠管,保留端用无损伤肠钳夹住后切断,用同样方法切断病变回盲部以上10～15cm外的回肠末端,提取右半结肠。回肠与横结肠断端进行开放式端端吻合术,术毕将回肠系膜与横结肠系膜间断缝合闭合；由于右侧腹后壁腹膜裂口缺损较大、应尽量缝合,必要时用回肠系膜加以覆盖固定[2]。
1.2.3术后处理
术后继续予异烟肼腹腔灌洗,且术毕与吻合口处及腹腔各放置一根橡胶管引流管,保持引流管通畅。并均予肠外营养支持,待肠道功能恢复后改肠内营养支持。术后亦需输入少量血,白蛋白以改善患者营养情况,提高耐受力、同时对胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡、抗痨、抗炎[1]。
2.结果
完全性梗阻24例,不全性梗阻11例。经手术治疗，治愈19例、Ⅱ期手术3例、并发肠瘘2例、术后再次肠梗阻2例,术后仍有间断腹胀腹胀9例。
3.讨论
3.1临床表现及诊断
本病常为继发性结核,病原菌多为人型结核杆菌,好发部位以回盲部多见[2],它侵犯肠道有三条途径:肠源性、血源性、直接蔓延。肠结核一般起病缓慢,早期症状不明显,可有发热、盗汗、消瘦、乏力等全身中毒症状。消化道症状有腹胀、慢性腹痛、腹泻与便秘,许多病人可触及腹部肿块,晚期可并发肠梗阻、肠穿孔、肠出血、窦道形成等并发症。肠结核常根据临床表现、体征和X线的典型改变结合实验室检查一般可做出诊断,如有下列情况更具有提示意义。慢性腹痛、腹泻、腹胀以及腹泻便秘交替,脐周或右下腹痛,可触及包快又伴有结核中毒症状者。体检腹韧,有揉面感。X线检查肠道有典型肠结核改变者，部份病例可发现其它部位结核,本组有14例伴有肺结核,2例伴颈淋巴结核。腹部平片发现腹腔淋巴结钙化或PPD强阳性、结核抗体阳性。
3.2手术原则及适应症
手术原则为解除梗阻,恢复肠道通畅,积极抗疥治疗,注意营养支持等综合治疗。有下列情况应果断采取手术治疗：3d以上保守治疗,症状不缓解的；持续腹痛,发展迅速,B超发现腹内积液增多，出现休克；胃肠减压抽出液,肛门排出为血性,腹腔穿刺抽出血性液；反复频繁发作也应考虑手术[3]。
3.3围手术期处理
结肠性肠梗阻病人往往因病程长,长期消耗进食困难而全身情况极差,术后易发生肠瘘,腹膜感染、切口感染,如裂开等并发症,术后毒素吸收入血循环中,出现全身中毒症状,有些晚期病人还可能发生多器官功能障碍,甚至衰竭。因此,此类病人术后监测和后期治疗仍很重要。特别是支持疗法对改善营养状况,提高手术耐受力非常重要。
近年来，结核病的发病率明显回升,肠结核作为肺外结核的发病率也明显增高,加之耐药菌株越来越多,感染灶变得更加难以控制。通过对本组35例的回顾性分析,笔者认为不完全性结核性肠梗阻,反复发作者,抗结核治疗至少3个月以上,方可手术。广泛粘连性完全性肠梗阻有效抗结核治疗至少1个月以上,方可行剖腹探查术。粘连带绞窄肠管和回盲部结核致完全梗阻、穿孔者,宜尽早手术，且效果良好。总之,结核性肠梗阻是一种特殊的结核病。一旦手术指征明确，时机成熟,应积极采用外科手术治疗。然手术仅仅是一种辅助手段,治疗应从整体着眼,以抗痛治疗为主,手术、营养支持为辅,这样才能取得满意疗效。
参考文献
[1]叶波,徐旭东,陈达.应用肠梗阻导管内置肠排列术治疗结核性肠梗阻病例分享及体会[A].浙江省医学会结核病学分会.浙江省医学会结核病学分会第一届学术年会论文汇编[C].浙江省医学会结核病学分会:,2015:3.
[2]童宗焰,邢克飞,普布次仁.高原地区25例结核性肠梗阻的外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2015,07:873-874.
[3]叶波,徐旭东,陈达.应用肠梗阻导管内置肠排列术治疗结核性肠梗阻病例分享及体会[A].浙江省医学会结核病学分会.浙江省医学会结核病学分会第一届学术年会论文汇编[C].浙江省医学会结核病学分会:,2015:3.