杨毅袁通立肖群唐华勇何彦宇胡海涛言纲陈小雪
（湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆外科湖南株洲412000）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0204-02
2型糖尿病(T2DM)传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素治疗等控制血糖水平。1995年，Pories发现胃旁路手术在治疗肥胖症的同时，糖尿病亦有持久显著的疗效[1]，回顾我院2012年-2013年开展胃旁路治疗二型糖尿病糖尿病8例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男2例，女6例;年龄29～63(平均43)岁，均采用了Roux-en-Y型胃旁路手术治疗。入院后检查空腹血糖水平、空腹胰岛素、空腹C－肽值、糖化血红蛋白(HbA1c)体质指数(BMI)，并计算胰岛素功能指数，在确诊T2DM后。根据中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)[2],纳入标准为：（1）患者年龄≤65岁；（2）患者T2DM的病程≤15年；（3）患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同时，患者无严重的精神障碍、智力障碍；患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受。手术前所有患者使用短效胰岛素持续泵入控制血糖。
1.2手术方式
本组采用开腹手术组4例，腹腔镜手术4例。常规开腹手术:上腹部正中线切口，游离胃大弯和胃小弯，沿小弯侧贲门下至大弯侧的联线横行闭合胃体部，近侧胃腔容积约为原胃的30%以下，以屈氏韧带以远50-75cm离断空肠，远端空肠断端与近侧胃腔行经结肠后端侧吻合。从胃肠吻合口向远端空场测量100-125cm与近端空肠断端远段小肠行侧侧吻合，重建消化道，关闭小肠系膜裂孔，胃肠吻合口旁放置引流管一根，完成手术。腹腔镜微创手术组4例，在腹腔镜下使用直线切割闭合器、超声刀等器械，具体手步骤与开腹手术类似。
1.3观察指标
（1）手术完成情况：手术时间、出血量、术后下地时间、排气时间、进流食时间、出院时间、并发症。（2）血糖改善情况：术前和术后3个月观察空腹血糖、口服糖耐量试验结果、糖化血红蛋白、糖尿病并发症的变化、糖尿病治疗的变化。（3）营养指标的变化：术前和术后3个月观察血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、血清铁、BMI等指标。治疗效果参照文献[2]中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010），二型糖尿病术后临床完全缓解或缓解的表现，均可判定为治疗有效。
2结果
2.1手术完成情况：所有病人均手术顺利。术后下床时间：开腹组术后平均为2.25天，腹腔镜组术后平均为2.75天，术后排气时间：开腹组术后平均为4天，腹腔镜组术后平均为3.25天。无死亡病例。所有病例均未发生吻合口狭窄、溃疡、梗阻等并发症。
2.2手术后各项检测指标的变化（1）血糖改变：术后3月随访本组检测结果与术前相比，开腹组和腹腔镜组的空腹血糖、餐后2h血糖水平均有明显下降，所有患者术后均使用降糖药物。（2）BMI及营养指标的监测：术后3月随访本组检测结果与术前相比，开腹组和腹腔镜组体重、BMI均有明显下降。（表1）
表1两组患者术前与术后空腹血糖、BM指数比较
3讨论
目前大部分2型糖尿病仍然采用内科治疗方法。对于严重肥胖合并２型糖尿病的患者外科手术治疗，在控制糖尿病缓解率ＨｂＡ１ｃ血糖及体重等方面的疗效显著优于内科治疗[3]。外科手术治疗糖尿病的主要机制目前仍未完全明确，可能为：①减少了食物的摄入与吸收，从而减少糖代谢负荷；②由于术后有显著的体质量减轻，可以引起肌肉内胰岛素受体表达增加和脂连素水平升高，从而降低高血糖对细胞的糖毒性与脂毒性，改善细胞功能[4]；③胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢[5-8]。
本组8例患者术后3个月观察空腹血糖、口服糖耐量试验结果、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数、胰岛功能指数较术前有明显改善（p<0.05)，结果有统计学意义。其中腹腔镜手术组在术后术后下床时间、通气时间、出院时间均较开腹手术组要提前（p<0.05），结果有统计学意义。
8例患者中有1例患者术后1年随访血糖逐渐升高，经仔细了解与患者术后逐渐增加饮食量，术后饮食未予控制有密切关系，后转糖尿病科协助治疗控制血糖。我们认为饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症一个重要因素：（1）低糖、低脂饮食；（2）避免过度进食；（3）缓慢进食，每餐大约20-30分钟；（4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5）首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；避免碳酸饮料。
通过严格的把握手术适应症、规范的诊疗程序，定期的术后回访及合理的饮食指导，外科治疗二型糖尿病手术是安全有效的。
参考文献：
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