唐丽敏
（唐山海港经济开发区医院河北唐山063000）
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死特殊病例，总结经验教训。方法：回顾性分析2008年5月～2010年5月我院心内科收治的因急性心肌梗死(AMI)住院患者48例临床资料。结果：48例患者中，首发症状为阿斯综合征或急性左心衰竭者为2例，伴AMI急性并发症者17例，其中2例死亡，行静脉溶栓治疗38例，再通19例，血栓自溶7例。梗死前反复心绞痛者11例，住院期间其心功能明显好于无梗死前心绞痛者，且无死亡者。结论：急性心肌梗死病情变化快，死亡率高，规范细致的治疗方案可降低死亡率，应强调个体化治疗。
【关键词】急性心肌梗死；溶栓治疗；危险因素
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）21-0063-02
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛，急性循环功能障碍、心律失常以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变和心肌酶学改变。心肌梗死可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。其治疗原则是及时开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，最大限度的挽救患者生命。
1.资料与方法
1.1一般资料
2008～2010年间收治的AMI患者48例，均采取内科保守治疗。其中男28例，女20例。年龄56～87岁，平均72.4岁。AMI诊断均符合中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中诊断标准[1]。并排除其他类似AMI病变，采用QRS波记分法计算梗死面积。
1.2病情分类
48例急性心肌梗死患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)38例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例广泛前壁心肌梗死16例，前间壁心肌梗死15例，下壁、右室或后壁心肌梗死17例。11例患者梗死前7天内有心绞痛发作。梗死面积9%～25%，平均11.13%。
1.3伴随症状
本组患者平均发病至就诊时间为5h，平均住院日为26d，伴有急性并发症者17例，首发症状为阿斯综合征者2例，有心力衰竭症状者8例，非持续性室速者2例，一过性III度房室传导阻滞(AVB)者3例，窦性静止者1例，此4例均行床旁紧急经静脉心内膜临时起搏，有心源性休克表现者1例。共有2例死亡。
1.4治疗
本组患者入院后立即急救。（1）对所有患者行心率、血压、心电图及呼吸监测；（2）给予高流量吸氧；（3）立即嚼服阿司匹林和口服氯吡格雷各300mg，第二日起阿司匹林100mg,1/日，氯吡格雷75mg,1/日；（4）疼痛剧烈者予皮下注射吗啡镇痛治疗；（5）对38例STEMI患者行静脉尿激酶(25万U/10kg)溶栓治疗，根据临床表现、心肌酶谱变化、心电图变化，判断梗死相关血管是否再通；（6）皮下注射低分子肝素钙5000u，2/日；（7）尽早使用阿托伐他汀20mg,1/晚；（8）如无禁忌及早使用β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂；（9）控制高血压、糖尿病等危险因素。
1.5统计学方法
应用SPSS13.0软件包，计量资料用均数±标准差表示，进行t检验。
2.结果
2.138例STEMI患者溶栓结果，共有19例符合再通标准。发病至溶栓开始小于6小时的有23例，再通14例，再通率60.86%；6～12小时的有12例，再通5例，再通率41.67%；大于12小时的3例，再通0例，再通率为0，见下表。提示溶栓效果与发病就诊时间密切相关。
2.211例患者梗死前7天内有心绞痛发作，发生心肌梗死后经积极治疗无一例死亡。住院期间心功能Killip分级好于其他无先兆症状患者，且其中7例表现出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并III度AVB患者，急诊床旁经静脉心内膜临时起搏，起搏期间患者共发作室颤20次，均经胸电除颤转复窦律，退出临时起搏导管后辅以抗心律失常室颤未再发作。
2.3另有2例伴2型糖尿病患者，住院期间一直静脉滴注生理盐水，出现严重高钠血症(血钠>160mmol/L)，经利尿、限盐等治疗后好转。
3.讨论
3.1急性心肌梗死是心血管急症之一，其病因主要是在冠状动脉粥样硬化基础上，继发斑块破裂，诱发血栓形成导致血管急性闭塞，使闭塞血管供血区域心肌持续缺血而发生坏死。冠状动脉闭塞20min～30min，其受供血的心肌少数坏死，血流阻断360min，心肌坏死率可达70～80%[2]病情急，变化快，病死率高。目前针对STEMI及中高危NSTEMI患者主张时间窗内急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)，预后可明显改善。但因为各种条件限制，目前我国仍有相当多患者无法享受PCI，针对这些患者依然主要采取内科保守治疗，尤其是中西部欠发达地区，而且积极规范的内科治疗是介入治疗的基石。
3.2本组患者平均年龄72.4岁，男性明显多于女性，体现出性别差异。
3.3AMI的内科治疗是综合治疗，镇静镇痛，卧床休息，保持大小便通畅，监测心电、血压，调控血压血糖，抗凝、抗血小板治疗，早期应用他汀类、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂。
3.4AMI的治疗必须体现个体化特点。本组38例STEMI患者在一般治疗基础上行溶栓治疗，溶栓的原理就是利用外源性纤维蛋白溶解酶原激活剂，使纤溶酶原转变为具有活性的纤溶酶，使血栓溶解[3]。尿激酶属于内源性纤溶酶原激活剂，可以对血栓表面的纤溶酶原直接作用，使其产生纤溶酶，使纤维蛋白原、前凝血因子Ⅴ和Ⅷ及纤维蛋白凝块降解，达到溶栓作用。发病6h内实施溶栓效果突出，开通率达60.86%，与杨跃进[4]报道结果相似。而其中多例出现再灌注心律失常，经严密观察处理后好转，但其中1例却因临时起搏电极诱发电风暴，体现出该病的复杂性。
3.5心肌缺血预适应的基础与临床研究现已较多，本组有11例出现先兆胸痛症状患者，临床预后明显好于其他患者，正说明这些患者的梗死前反复心肌缺血已使心肌组织在形态结构及功能上发生了某种代偿。亦可能与这些患者因胸痛而较早采取临床处理有关。
3.6伴糖尿病患者除一般AMI的规范治疗外，尚需注意补液问题，否则易出现医源性疾病，如严重的内环境紊乱。
3.7非透视下床旁经心内膜临时心脏电极起搏治疗具有一定的危险性，如心血管内膜损伤、心脏穿孔、不能有效稳定起搏、诱发室颤等，故有条件时需透视下安装。
针对AMI患者，必须维持血流动力学稳定，尤其是下壁、右室梗死患者，常伴缓慢性心律失常及低血压或休克，充分扩容及升压是必不可少的有时需辅以小剂量激素。
AMI的治疗重在及时诊断，抓紧时间，及早再灌注心肌，包括转诊PCI，但条件有限时，必须尽早规范内科治疗。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病分会。急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001,29（12）：710.
[2]陈灏珠.心肌梗死[M].陈灏珠.使用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社,2005：1409-1480.
[3]薛冰.急性心肌梗死的治疗进展[J].中国实用医药，2010,5（27）：248-249.
[4]杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册.人民卫生出版社，2006：123-131.