陈国芬1李世友1陈莉丽2
１.甘肃省嘉峪关市第二人民医院735100；2．陕西汉中职业技术学院口腔系723000
根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可达95％左右，而且明显扩大了牙齿保存的范围，也为修复技术的进步奠定了基础【1】。
（一）根管预备方法的进展
1．根管预备的时机：应该在急性炎症控制后进行。
2．开髓孔和髓腔预备的要求：去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1／3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。
3．根管工作长度的确定：临床上，医生不能看到牙齿的根尖部，不能直接确定根管长度，需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件：适应于不同的牙髓状况和根管内容物；能快速准确地确定根尖狭窄处；能不停地监测和确定工作长度的变化；医生和患者舒适；放射量小；费用较低。目前为止，没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度，应将几种不同的方法结合起来，特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为：x线法，电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将x线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。
4．根管预备的基本原则：根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应做适当的预弯；预备后的根管为连续锥状；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄处直径越小越好；避免在急性炎症期做根管预备。
5．根管预备器械的进展：根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来，根管预备器械在材料，锥度，手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。
1958年以前，根管预备器械分为1-6号，没有统一的规则和规格，多采用碳钢材料。1976年确定了根管预备器械的国际标准，锥度为0.02mm／mm。2002年根管预备器械最新修订标准为：器械从6-160号，以尖端的直径确定号数（D0，1／100mm），锥度为0.02mm／mm，材料多为不锈钢。最近，大锥度根管预备器械的出现，0.04、0.06及0.08锥度能形成更好的根管冠部的扩展，材料多为NiTi合金。与大锥度相反，0.02锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好，但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi机用预备系统由于NiTi合金的超弹性和记忆性，有利于沿根管原始形态预备；但应避免NiTi合金的疲劳或使用方法不当，防止器械折断，并及时更换器械。
（二）根管冲洗的原则
根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一，对根管治疗成败起关键作用。根管蔼洗主要目的：去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微生物，润滑作用，去除玷污层，避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义：根管冲洗液量要足够，每次冲洗液量应在1-2ml以上；次数要足够，每次换锉均应冲洗；冲洗的深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的2／3或离根尖狭窄处4-6mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸（EDTA）的使用：超声根管预备成型效果不十分明显，但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。超声根管荡洗与NaOCl结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC等，其中的活性成分是15％EDTA，研究已证实15％EDTA与5.25％次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。
（三）根管内封药的临床意义
根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间，许多学者强调两次复诊之间，根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实，目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌；而且，根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用，对根尖周无刺激，无全身性的毒副作用，无耐药性，使用方便等。根管消毒药物如酚类（CMCP），醛类（FC）在杀菌的同时，都有一定的副作用；Ca（OH）2的强pH值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合，使得Ca（OH）2类根管内封药临床应用更广泛。
（四）根管充填方法的进展
严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何，超填和差填都是不适当的，恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主，根充糊剂为辅，采用相应的侧压法或垂直加压法，使根充物致密。单纯用糊剂，特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的，银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭，已少用。在良好的根管预备的基础上，目前最常用的方法为：侧压法包括冷侧压和热侧压；垂直加压法；热牙胶技术如Obtura2、Uitrafil3D、Thermafil等。
（五）显微镜的应用
显微镜能够提供良好的视野，放大倍数为3-26倍，便于精细操作，扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率，显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等【2】。
参考文献：
[1]侯本祥显微根管治疗技术的临床应用，武警医学，2008，08
[2]闫晓晨，赵麒麟，奥小莹．手术显微镜下根管治疗技术的临床应用．临床医学，２００８，２８（３）