论文摘要
肝癌是常见病和多发病，20世纪90年代成为第二位癌症杀手，发病率约20.4/10万。外科治疗目前仍然是治疗肝癌的最有效也是首选方式。由于肝脏管道结构的复杂性和变异性，增加了手术及介入等治疗的难度和风险。术前全面了解肝脏血管结构是肝脏肿瘤外科切除的先决条件，了解了肝脏血管的解剖，不仅能缩短手术时间，增加手术的准确性，降低手术风险，提高手术的成功率，而且对手术方案的选择、制订以及患者的处理有重要影响；详细了解肝动脉的解剖变异才能保证肝动脉化疗栓塞能全面阻断肿瘤区域动脉血供，提高介入疗效。近年来迅速发展起来的MSCT血管成像（Multiple Spiral Computed Tomography Angiography，MSCTA）技术是指在一次屏气下，经体表静脉团注对比剂，MSCT行连续快速的大范围的容积扫描，加上计算机三维影像重建而显示靶血管结构的技术，操作简捷，经济、实用、无创。尤其是随着64层螺旋CT出现，可以更加准确的显示靶血管的解剖及变异，能多角度来观察靶血管与病灶的关系，在肝癌外科有广泛的应用前景。研究目的1、研究肝癌64层螺旋CT血管成像的表现特点。2、研究64层CTA对肝动脉正常解剖和变异的显示及对临床的指导价值。3、研究64层CTA在肝癌动脉规则性、变异性及寄生性供血分类中的应用。4、探讨64层CTA在肝癌外科治疗中的临床应用及价值。材料与方法1、病例组成：（1）收集南方医科大学附属珠江医院2005年11月-2007年2月期间临床确诊的肝癌患者106例。包括男性85例，女性21例，平均年龄47.4岁。原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）83例，转移性肝癌（metastatic hepatic tumors，MHT）23例。（2）其中经外科手术治疗的HCC患者68例（不包括肝移植术2例），男60例，女8例，平均年龄49岁。临床以肝区疼痛、上腹部肿块为常见表现。甲胎蛋白（AFP）阳性46例（67.6％），AFP阴性22例（32.4％）。乙肝血清学检查阳性者52例（76.5％），丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性2例（2.9％）。其中并发肝硬化58例（85.3％），门脉高压症8例（11.8％）。肝功能Child-Pugh’s分级，A级56例（82.3％），B级12例（17.7％）。2、检查方法：（1）平扫：所有患者检查前口服清水500～1000ml，平扫取仰卧位，取头足方向扫描，范围自肝顶至肾下极。扫描参数：电压120kV，电流250mAs，螺距（Pitch）0.984，旋转时间0.5s，层厚5mm，间隔5mm，扫描视野（field of view，FOV）330mm。（2） CTA扫描：使用20号套管针从双筒注射器A管经肘静脉以5ml/s速率注入20ml，行同层动态扫描，共扫描30s。然后以相同速率从A管注入70～120ml对比剂（剂量为1.5ml/kg），对比剂注射完后从B管20ml生理盐水，以测得腹主动脉峰值时间作为动脉期扫描启动时间（21-25S），于注射对比剂开始后30-35s行动脉晚期扫描，50-55s行门静脉期（包括静脉期）扫描，每期扫描时间约6-8s。3、图像处理及分析：所有图像均以最小层厚0.67mm间隔0.33mm重建，重建图像传送至Mxview工作站。图像处理采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重组（volume rendering，VR）和多平面重建（Multiple Planar Reformation，MPR）三种方法进行后处理。由2名高资历影像科医师共同分析CT原始图像及CTA三维重建图像，经过图像多角度旋转，以最佳位置显示肝动脉起源及走行、肿瘤供血动脉、瘤内肿瘤血管形态、门静脉受侵征象及肿瘤与肝脏血管的相互关系等。病例的平均后处理时间约为30分钟。4、统计学分析：本实验主要为形态学描述，基本不涉及统计学推断。结果1、肝癌64层CTA表现：83例原发性肝癌，出现肿瘤染色52例，肿瘤血管48例，肿瘤供血动脉44例，其中35例供血动脉明显增粗、僵直、分支增多，32例血管明显移位。7例为2条肝动脉供血。和23例有DSA对照，64层CTA在检出肝癌供血动脉方面的准确性为96.2％（25/26）。门静脉期检出门静脉癌栓28例，4例出现下腔静脉癌栓，8例出现动-静脉瘘。23例转移性肝癌中可见肝内多发性质相同病灶，18例血管无明显增粗，5例血管有增粗，且血管走行僵硬。2、肝动脉正常解剖及变异分析：106例肝动脉正常解剖80例，占75.5％；肝动脉解剖变异26例，占24.5％。其中属于MichelsⅡ型7例，占6.6％；Ⅲ型4例，占3.8％：Ⅳ型1例，占0.9％；Ⅴ型3例，占2.9％；Ⅵ型2例，占1.9％；Ⅶ型0例，占0％；Ⅷ型1例，占0.9％；Ⅸ型3例，占2.8％（图4）；Ⅹ型0例，占0％。此外，本组有5例为Michels分类中未列出的类型。3、肝癌动脉供血分类：肝癌肝动脉规则性供血有86例，占81.1％；变异性供血18例，占17.0％，根据变异肝动脉起源部位可分为四个供血亚型。肝癌非肝动脉供血（寄生性供血）2例，占1.9％，且均为膈下动脉供血，其中一例肝癌由腹腔—肝总动脉和右膈下动脉共同供血。4、68例原发性肝癌外科治疗分析：本组行外科治疗的68例原发性肝癌CTA三维重建图像均清晰显示肝脏肿瘤和血管的空间立体结构。肝癌位于右肝42例，左肝18例，左、右肝均有6例，尾状叶2例。肝癌直径＞10cm 8例（11.8％）；5～10cm 50例（73.5％）；＜5cm 10例（14.7％）。29例行TACE介入治疗，CTA检查发现肿瘤供血动脉变异4例，包括肠系膜上动脉供血2例，胃左动脉供血1例，右膈下动脉联合肝右动脉供血1例；其余39例行手术治疗，三维成像显示肿瘤未侵犯邻近组织、血管者23例，肿瘤侵犯邻近血管或组织者9例，动静脉瘘2例（图4A、B），门静脉癌栓5例，与术中探查结果相一致者38例，正确率97.4％。行局部根治性切除16例，右半肝切除10例，左外叶切除7例，，左半肝切除2例，左半肝切除加门静脉癌栓取栓1例，左三叶切除1例，右三叶切除1例，尾状叶切除1例。结论1、64层螺旋CT血管成像技术是一种快速、精确、非损伤性的血管成像检查方法，通过多种后处理方法，能多角度、重复观察肿瘤及靶血管的空间立体结构，精确显示肝癌血管改变的特点。2、64层螺旋CT肝动脉CTA能够精确地显示肝动脉解剖与变异，可以检出肝癌供血动脉、肝外异位供血动脉。3、64层螺旋CTA可以了解肝脏肿瘤的数目、大小、位置，显示血管的形态、走行，提供门静脉和肝静脉及肿瘤侵犯血管的详细信息，对手术的可行性和手术方式的选择提供有效的参考，同时为肝移植等提供更多重要信息。4、64层螺旋CTA帮助减少介入手术时血管并发症的发生率，保证全面阻断肿瘤区域动脉血供，提高介入治疗疗效。