覃剑1赵静2通信作者崔志伟1刘欢1黄渊1赵义荣1余绍池1莫松1黄强1
（1广西柳州市工人医院；2广西柳钢医院；广西柳州545000）
【摘要】目的：针对Sepsisshock死亡率高、诊断缺乏金标准的问题，应用床旁重症超声通过将门静脉主干肝内段血流，肝动脉血流检查嵌入RUSH流程(优化RUSH流程)与传统RUSH流程比较，探讨其在脓毒症休克早期诊断中的意义。研究方法：重症超声是重症医生重症病理生理临床思维的延伸，RUSH流程的内涵是覆盖血液从左室泵出到回流至右房所经过的血管通路及靶器官。观察两种流程Sepsisshock患者7天死亡率，28天死亡率的相关关系，探寻一种提高Sepsisshock早期诊断率，降低死亡率的优化流程。结果：两组患者年龄71.65±14.81在性别、年龄、平均动脉压，心率，乳酸值，感染源等方面对比差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。患者7天,28天死亡率H组小于G组，（P<0.05）。分布性休克时，门静脉直径在正常值范围内，门静脉最大血流量13.85±1.99小于正常值15±20cm/s。第一肝门肝固有动脉处取血流频谱，最大血流速度14.45±3.23明显小于正常值82.2±20.8cm/s，直径小于正常值0.33±0.07cm。结论:在Septicshock早期诊断中，重症超声优化RUSH流程较传统流程RUSH能更好的指导血流动力学治疗。
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）05-0229-02
资料与方法
1.12018年1月至2019年3月，在本院ICU的100例患者，包括肺部感染34例，血流感染21例，颅内感染6例，腹腔感染27，其他部位感染12例；女56例，男44例，年龄23个岁至94岁，平均(71.65±14.81)岁。
1.2仪器与方法
使用迈瑞M9CV床旁彩色多普勒超声机，凸阵探头，发射频率为2～4．O0MHz。调整彩色多普勒增益适中，壁滤波50～200Hz，取样容积在1～2mm。空腹8-12h,平卧位，第一肝门纵断面，取样容积通常置于门静脉主干或右支，测门静脉血流频谱，调整声束入射方向与血流束夹角小于60°，一般在40°左右。正常值15±20cm/s，直径正常值0.6±1.2cm。第一肝门肝固有动脉处取血流频谱，声束入射方向与血流束夹角小于60°。最大血流速度正常值82.2±20.8cm/s，直径正常值0.33±0.07cm。检测结果分为三类：I类，RI≥o．5；Ⅱ类，RI<o．5。
1.2.3实验方法
数字表随机法抽取Sepsis伴有休克表现患者共100例，应用优化RUSH流程与传统RUSH流程在2小时内对患者进行Septicshock窄化诊断。
分组
G组：传统RUSH流程组
H组：优化RUSH流程组
1.3观察指标：两组患者确诊时间、阳性率、阴性率、与最终诊断符合率等；血压、MAP（平均动脉压）、心率、乳酸；左、右心直径、室壁厚度、活动度、EF值、下腔静脉呼吸变异度、肺部超声表现、肝肾、脾肾间隙；门静脉主干肝内段血流量、肝动脉阻力；7天、28天死亡率，ICU转出率，血管活性药使用量，补液量，机械通气时间等。
1.4断标准及出处：《第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识》JAMA.2016;315(8):801－810.doi:10.1001/jama.2016.0287．《中国重症超声专家共识》中华内科杂志,2016,55(11):900-912.《2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识》
1.5计学处理：两组计量资料的比较采用配伍组设计的t检验,率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
结果
2．1两组患者年龄71.65±14.81在性别、年龄、平均动脉压，心率，乳酸值，感染源等方面对比差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。患者7天,28天死亡率H组小于G组，（P<0.05）。（表1）
注释：门静脉直径,门静脉收缩峰值速度PS,门静脉舒张末期速度ED,门静脉最大血流速度TAMAX,门静脉平均血流速度TAMEAN，门静脉搏动指数PI，门静脉阻力指数RI,收缩期与舒张期流速比S/D。
讨论
门静脉系统是张力容量和非张力容量进行转换的场所。门脉系统的解剖特性决定其不易受机械通气引起的胸腔内压力改变；其多普勒表现为连续血流，不易受心律失常影响。通过超声多普勒技术可监测门静脉主干肝内段血流量及血流阻力变化。Septicshock时血管收缩舒张功能障碍，张力容量在门静脉系统转化为非张力容量，且阻力降低[1]。
门静脉血流量的意义:门静脉血流量占肝血流的2/3，充足的流量是肝脏供血供氧的重要来源，是肝脏完成其代谢功能的保证[2]。本组患者由于门静脉直径在正常值范围内，门静脉最大血流量13.85±1.99小于正常值15±20cm/s。分布性休克时，但因流速太慢致使血流量明显减少，支持门静脉血流量极度减少是肝储备功能不良的指标[3,4]。
监测肝固有动脉血流速度及测算血流量，可以较肝总动脉能更准确的反应进入肝脏的血流量。正常肝动脉的RI为O．5～0．7[5-6]，在动脉痉挛、患者脱水、高血压动脉硬化、包裹性积压迫动脉、移植术后早期或有门静脉血栓时，动脉RI可小于o．5，可为假阳性。
本组两组患者7天,28天死亡率H组小于G组，（P<0.05）。说明优化RUSH流程突出了肝脏血流动力学在脓毒症休克早期诊断方面有较好的应用价值。
参考文献
1王晓亭，刘大为．重症超声是整合重症医学的有力武器［J］．中华内科杂志，2013，52(8):631-633．
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[4]张青，刘大为，王小亭，等．超声观测不同部位下腔静脉内径及其变异度的研究[J]．中华内科杂志，2014，53（11）：880-883．
[5]NilamJ.Soni，RobertArntfield，PierreKory.床旁即时超声[M].尚游，袁世荧译.人民卫生出版社，2015，167-171.
1课题基金：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题：合同号：Z20170886
重症超声优化RUSH流程在Sepsisshock早期诊断中的临床应用研究
2基金项目：广西柳州市临床重点专科建设项目经费资助