宜兴市人民医院眼科江苏宜兴214200
摘要目的：探讨透明角膜切口与巩膜隧道切口白内障超声乳化及人工晶状体植入术后泪膜稳定性的差异。方法：随机抽取２００9－０2／２０10－０2我院行两种切口白内障超声乳化术的老年性白内障患者60例68眼，分2组，Ａ：透明角膜切口组３０例３2眼；Ｂ：巩膜隧道切口组３0例（36眼）；平均年龄（67.3±11.2）岁。检测术前１天，术后１、７、１４、３０天的泪膜破裂时间（ＢＵＴ）、基础泪液分泌试验（SIt）、角膜荧光素染色积分（ＦL）以及患者主观干眼感觉症状。结果：与术前相比，透明角膜切口组术后１天ＢＵＴ明显缩短；Ｓｉｔ和角膜荧光素染色程度明显增高，差异均有显著性意义；７天时ＳＩｔ，３０天时ＢＵＴ、角膜荧光素染色积分恢复至术前水平。巩膜隧道切口组术后１天仅ＢＵＴ明显缩短，ＳＩｔ明显增高（Ｐ＜０．０５），角膜荧光素染色积分无明显变化；术后７ｄ时ＢＵＴ已恢复至术前水平。结论：透明角膜切口白内障摘除术较巩膜隧道切口显著降低泪膜的稳定性，但主观感觉无明显差异。
关键词：小切口白内障超声乳化术；切口方式；泪膜；干眼
AbstractsAIM：Tostudythetearfilmstabilityaftercataractextractionandintraocularlensimplantationwithdifferentincisionpositions．Methods:FromFeb.2009toFeb.2010，60patients(68eyes)underwentsmall—incisioncataractextirpation.Wererandomlypidedintotwogroups:30cases(32eyes)withclaritycornealincisioninGroupA;30cases(36eyes)withscleratunnelincisioninGroupB；(meanAge:67.3±11.2years).Breakuptimeofthetearfilm(BUT),SchirmersItest(Sit),cornealfluorescenceintegral(FI),thesubjectsensationofdrysymptoms，werecheckedatpre-operative1dayandpost-operative1,7,14and30day。Results:IngroupA,BUTreducedsignificantly;Sitandcornealfluorescencedyingintegralandthemiddleandcornealfluorescencedyingintegralincreasedsignificantlyatpostoperative1day;theSitatpostoperative7dayandFIatpostoperative30daywererecoveredtothelevelbeforesurgery.IngroupB,BUTdecreasedandSitincreasedsignificantly(P<0.05);BUTwascompletelyrecoveredatpost-operative7day;Conclusions:Thecataractextractionsurgerybycornealincisioncansignificantlydepressthetearfilmstabilitythanthesurgerybythescleratunnelincision.butthesubjectsensationofdrysymptomswasnodifferent.
Keywords：small-incisioncataractextirpation;typeofincision;tearfilm;dryeye.
近年来小切口白内障超声乳化术以其组织损伤小、切口愈合快、术后散光小等优点被越来越多的医生和患者所接受，但术后部分患者出现眼部干涩、异物感等干眼症表现，因此白内障摘除术后眼表泪膜的变化已经成为眼科临床医生研究的重要课题。自２００9年以来，我们开展了透明角膜切口白内障超声乳化术，结合原先巩膜隧道切口白内障手术方式、对眼表泪膜稳定性的影响作临床比较观察，结果如下：
１对象和方法
１．１对象2009年2月至2010年2月我院行小切口白内障摘除联合人工晶状体植入术的老年性白内障患者60例68眼，年龄55～9２（平均67.3±11.2）岁；其中男31例，女37例，单眼52例，双眼8例。随机分为Ａ组：透明角膜切口组３０例３2眼；Ｂ组：巩膜隧道切口组３0例（３6眼）。入选标准：①未用影响泪液分泌及泪膜稳定的药物；②排除眼科疾患，角膜病、倒睫、青光眼等；③排除全身结缔组织病及自身免疫性疾病。术前、术后1天、1周、14天、1月均对术眼泪膜稳定性检查和泪液分泌测定等检查。
１．２方法详细询问患者有无眼干、异物感、烧灼感，眼红，睫毛碎屑。裂隙灯检查有无结膜充血，睫毛上有无碎屑粘着，角膜表面及下穹隆部的碎屑，有无结膜堆积。荧光素染色（ＦＩ）及测量泪膜破裂时间（ＢＵＴ）以及主观有无干眼症状等，并请患者填写一份包括37个问题的有关眼干燥主觉症状的调查表；在避免强烈气流的环境下，患者取坐位，２０ｇ／Ｌ荧光素钠７μＬ滴入结膜囊内嘱患者眨眼数次，使荧光素均匀分布于角膜上，嘱患者自然凝视前方，适当延长睁眼时间。裂隙灯窄钴蓝光往返观察角膜前泪膜，用秒表计时，由最后一次眨眼完成至泪膜出现黑斑点和黑线表示泪膜破裂，瞬目至出现干躁斑时间为ＢＵＴ，同时观察荧光素对角膜染色情况，将２０ｇ／Ｌ荧光素钠滴入结膜囊内，采用０～１２分制记录染色结果（将角膜划分为４个象限，每个象限根据染色程度和染色面积积分０～３分）。Schimer’s试验（Ｓiｔ）：使用天津晶明新技术开发有限公司的标准５ｍｍ×35ｍｍ泪液检测滤纸条。患者休息5min后开始做试验，要求室温23℃～25℃、相对湿度60％～65％，暗室内，患者背光而坐，嘱其看向外上，爱尔凯因表面麻醉10min后，将5mm×35mm滤纸条折５mm置于下睑中、内1/3穹隆部，余垂于睑缘外，嘱患者自然闭眼。3min后取下，再待2min测量折痕以下的湿长。所有患者均在5g/l爱尔卡因表面麻醉下，由同一医生采用自闭式透明角膜和巩膜隧道2种切口行小切口白内障手术，术中未出现特殊并发症及特殊情况。术后点典必殊滴眼液（４次/日）控制炎症反应，持续为１月，随访时间3月。术后１，７，１４，３０天复诊，详细询问有无眼干、异物感、烧灼感，眼红，睫毛碎屑，检查患者裸眼视力、矫正视力、主客观验光、眼压测量、裂隙灯眼前节检查，并依次做角膜荧光素染色、BUT、Sit及主观干眼症评估。
1.3评分标准:(1)荧光素试验:荧光素着色阴性为0分;散在点状荧光素着色为1分;略密集荧光素着色点为2分;密集点状或斑片状着色为3分，将角膜分成4个均等象限,按象限记分,分数范围0~12分(2)泪液分泌量:滤纸湿润长度15~30mm为正常,<10mm为泪液分泌减少；(4)泪膜破裂时间BUT:15s~35s为正常;<10s为泪膜不稳定。(3)泪液分泌量:滤纸湿润长度15~30mm为正常,<10mm为泪液分泌减少；(4)主观干眼感觉评分测定，请患者填写一份包括37个问题的有关眼干燥主觉症状的调查表[1],根据表格的评分标准,给患者的主观干眼感觉评分。
2.统计学处理：
采用SPSS14.0软件进行2样本的单因素方差分析，比较2种切口的４项检测指标在手术前、后的差异。
3结果
与术前相比，本实验透明角膜切口，术后１天BUT明显缩短，Sit、角膜荧光素染色积分明显增高，差异均有显著性意义；７天时St，30天时BUT，角膜荧光素染色积分恢复至术前水平，与术前比较，差异无显著意义；巩膜隧道切口组术后１天BUT明显缩短，Sit明显增高（Ｐ＜0.05），角膜荧光素染色积分无明显变化；术后7，14，30天，BUT逐渐恢复至术前水平，其余３项检查指标数值与术前比较无显著意义；两种切口手术方式主观干眼感觉症状，术后第1天明显增高，14天后基本恢复术前情况，两种差异无显著性意义，（见表１～４）。透明角膜切口行白内障摘除术对泪膜稳定性的影响较重且持续时间较长；巩膜隧道切口行白内障摘除术对泪膜的影响时间短暂（小于７ｄ），且只对ＢＵＴ产生作用。因此我们认为，此2种切口方式行白内障手术对泪膜的影响为：巩膜隧道切口＜透明角膜切口。
4讨论
目前研究发现，白内障手术可使泪膜稳定性大幅度下降，ＢＵＴ明显缩短，角膜荧光素染色程度和泪液分泌量明显增高。正常泪膜是维持眼表上皮正常结构和功能的基础，而眼表上皮细胞分泌的粘蛋白同时又参与泪膜的形成，眼表上皮细胞与泪膜相互依赖、相互影响（2），手术引起眼表上皮的机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿、手术切口隆起等影响泪膜中水化粘蛋白层对眼表面上皮的黏附功能，导致术后泪膜的稳定性下降，无法均匀分布于眼表面。角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支睫状神经到达角膜，其在角膜缘后不远处穿出眼球，发出细支向前伸延相互吻合，并与结膜的神经吻合，在巩膜的不同深度形成角膜缘神经丛，神经纤维从角膜缘进入角膜，形成角膜上皮下神经丛，神经通过Bowman膜为角膜上皮的神经末梢提供营养，因此我们预测两种切口均对神经纤维有破坏，均影响角膜的知觉，只是因部位不同影响的程度不同，透明角膜切口影响大于巩膜隧道切口。角膜神经支配与泪液功能密切相关，眼表组织、主泪腺及相互连接的神经组织构成了眼表泪液分泌反射系统(3)。正常情况下，眼睑对角膜的轻微刺激可引起泪液的低水平分泌，角膜知觉减退，可使泪液分泌减少。透明角膜切口，角膜上皮及相连接的神经末端被切断，术后干眼可能与破坏了完整的神经反射有关，而巩膜隧道切口反应轻微应与受损程度有关。同时透明角膜切口造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，从而导致ＢＵＴ缩短（4）。透明角膜切口白内障摘除术对泪膜的影响有手术创伤和三叉神经纤维神经递质传递障碍等所致的角膜知觉减退的影响，对泪膜稳定性的影响比较大；巩膜隧道切口，对泪膜的影响因素主要是手术创伤，对角膜上皮的影响小，且对角膜知觉的影响相对较小，因而它对泪膜稳定性的影响较小。总之，巩膜隧道切口行白内障摘除术对泪膜的影响较小，是较为理想的手术方法。
本研究结果表明：角膜透明切口者，术后出现眼部不适，甚至发生干眼，对泪膜稳定性的影响大于巩膜隧道切口。为了提高术后患者的视功能的质量，为了避免或减轻患者的不适，应注意：①采用自闭式巩膜隧道式切口，术中尽量减少对眼表面上皮组织的机械性损伤；②使用人工泪液，术后常规普及人工泪液治疗，可增强眼表组织的黏度，减轻泪膜的损伤。在患者能耐受的情况下，减少表麻药的用量；③手术中的表面麻醉剂可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降，在患者能耐受的情况下，减少表麻药的用量；同时在积极预防感染的基础上，尽量减少眼液的使用频率。
参考文献
1、刘丽铭,吕帆,瞿佳.PRK前后泪膜稳定性的比较[J].眼视光学杂志,2001,3:527.
2、刘祖国，罗丽辉，张振平，陈家祺等．超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化．中华眼科杂志，２００２；３８（５）：２７４－２７７
3、BotelnoSY，HisadaM，etc，Functionalinmervationofthelacrimalglandinthecat.OriginofsecretfibersintheLacrimalnerve.ArchOphthalmol.1966;76(4):581
4、张劲松，滕贺．超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化及与角膜知觉的关系．眼科，2005；14（3）：151－154。