刘士丽(河北省唐山市丰润区人民医院064000)
【摘要】目的:探讨结扎子宫动脉上行支联合米索前列醇减少前置胎盘剖宫产术中出血。方法:69例因前置胎盘行剖宫产术的病人，术中行子宫动脉上行支结扎联合米索前列醇的30例，未行子宫动脉上行支结扎联合米索前列醇的39例，比较两组的术中术后出血量。结果:结扎组术中术后出血量均比未结扎组明显减少。结论:结扎子宫动脉上行支联合米索前列醇明显减少前置胎盘剖宫产术中术后出血，值得临床推广。
【关键词】前置胎盘；结扎；子宫动脉上行支；米索前列醇
【中图分类号】R719.8+2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0086-02
前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因之一，也是产后出血的一个高危因素。随着诊断技术的提高，大部分前置胎盘的患者都能得以及时诊断，绝大部分的前置胎盘患者采用剖宫产术终止妊娠。我们自2002年2月开展了对前置胎盘患者术中施行子宫动脉上行支结扎术联合米索前列醇，对预防其术中术后出血均有良好的效果，现报道如下。
1材料与方法
1．1一般资料:1998年2月至2011年1月在我院产科住院，并采用剖宫产术终止妊娠的前置胎盘患者共69例，分为研究组和对照组，术中行子宫动脉上行支结扎联合米索前列醇的为研究组，共30例；术中未行子宫动脉上行支结扎联合米索前列醇的为对照组，共39例。其中研究组中央性前置胎盘l4例，边缘性前置胎盘16例；未结扎组中央性前置胎盘15例．边缘性前置胎盘24例。所有产妇都在手术中取出胎儿后立即给予子宫肌层注射缩宫素20单位。研究组取出胎儿前预先施行了双侧子宫动脉上行支结扎，取出胎儿后立即含化米索前列醇600ug。对照组若出血多则立即予以按摩子宫，或宫腔填塞纱条局部压迫止血及8字缝扎宫腔出血点等处理。
1．2方法:研究组按常规子宫下段剖宫产术操作，进入腹腔后先于预作子宫切口下2-3cm处，提拉子宫向一侧牵拉，触清子宫动脉上行支，推移膀胱子宫返折腹膜，将大圆针1-0Dexson线从子宫动脉上行支的两侧无血管区进出缝扎之，结扎双侧子宫动脉上行支，然后切开子宫下段，快速胎盘打洞后娩出胎儿，于子宫肌层注射催产素20单位，同时嘱产妇含化米索前列醇600ug，尽快娩出胎盘，钳夹子宫切口，同法处理对侧，然后再缝合子宫切口。
1．3失血量测量方法。剖宫产时出血量为吸净羊水后用负压瓶计量。(1)将手术中所用的纱布、刀巾、手术单、纸垫预先进行称重，术毕再行称重，并记录数据。(2)术中用有刻度吸引器瓶收集术中失血量并将吸引瓶显示的数据记录；手术结束后清理阴道血块也用有刻度吸引器瓶收集；术后2h阴道内出血使用聚血盆收集。(3)最后将所有物品增加的重量和吸人吸引瓶内的血量相加，得出出血的总量。称重以重量按1．05g相当于1mL血液的标准进行计算。以产后24h出血量大于或等于500mL为产后出血诊断标准[2]。
1．4统计学方法:使用SPSS10．0统计学软件包,对资料进行方差分析。
2结果
69例前置胎盘患者于术前排除胎盘粘连和胎盘植入，均采用剖宫产术结束妊娠，研究组30例，对照组39例。其中中央性29例，边缘性的40例，均未行子宫切除，无产妇及胎儿死亡病例。两组年龄、孕产次、孕周、术前出血情况差异无统计学意义(P>0．05)。两组术中出血量的均数比较见表1。两组术后出血量比较见表2。
结扎子宫动脉上行支联合米索前列醇能减少中央性前置胎盘产妇的术中出血量，但在边缘性前置胎盘产妇未见差异；前置胎盘类型不同，在未结扎组的术中出血量是不同的。(中央性>边缘性)。结扎子宫动脉上行支联合口服米索前列醇，无论是对中央性还是边缘性前置胎盘，均能减少术后出血量。不同胎盘前置类型术后出血量不同(中央性>边缘性)。
3讨论
3．1前置胎盘因其所附着的位置在子宫下段，尤其中央性前置胎盘完全覆盖在子宫内口和下段，由于下段肌层薄弱收缩力差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常常发生产后出血，量多且难以控制[1]。传统的治疗方法是给予宫缩剂．按摩子宫，子宫腔填塞纱条及局部8字缝合止血等。其治疗是应用宫缩剂及按摩子宫后疗效不佳时,需用宫腔填塞、子宫动脉结扎、介入治疗,甚至切除子宫等方法来治疗,就算用卡前列素氨丁三醇也有副作用,一支250μg,价值500元左右，增加了产妇的痛苦及经济负担,也增加了产妇及家人的精神和心理负担。要达到控制胎盘剥离面出血的目的,须选择结扎髂内动脉。但在手术台上,出血较严重的情况下要结扎髂内动脉往往较困难,需解剖髂内动脉分支,并较易损伤到紧靠其下的髂内静脉,所以在临床实践中医生们往往有所顾忌。中央性前置胎盘因其胎盘附着在子宫下段及子宫颈段,供应宫颈的血管较非孕时明显增粗,血流量增加了几十倍[2]。胎盘取出后常出现宫颈管内出血,视野模糊，使术者无法看清具体出血位置,且宫颈狭窄,无法在直视下缝合止血,盲视下缝合也因宫颈内径小,操作困难,易伤及输尿管及膀胱。所以有必要研究如何防治前置胎盘剖宫产术中出血。
3．2米索前列醇是前列腺素E的衍生物，其最大特点是吸收迅速，给药15min内血浆活性代谢产物前列醇达到高峰，后者可以与Ca形成复合物，将Ca携带人细胞内，Ca是肌肉兴奋收缩耦联的活化剂，从而促进子宫肌肉收缩，压迫血管止血。其血浆半衰期呈双相，首次活性代谢的血浆半衰期为20～40min，以后代谢物的血浆半衰期约为1．5h，持续时间长可有效解决产后2h内的出血问题，故笔者在术中取出胎儿后立即含化米索前列醇600ug，含化给药吸收作用快、效果佳，其不良反应包括恶心、腹泻、畏寒、高热等症状，研究组4例术后2-3h出现轻微恶心，未经特殊处理症状缓解，3例出现寒战，体温升高达38．5℃，给予地塞米松5mg静推后恢复正常。
3．3子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口平面约2cm处跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支。足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1／3交界处分为上、下两分支。子宫动脉上支较粗，沿子宫侧壁迂曲上行，主要供应子宫及子宫底的血液循环并与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢分支吻合。下行支较细，供应子宫下段、宫颈及阴道上1／3的血液循环。妊娠期子宫血供90％来自子宫动脉上行支，左右两侧子宫动脉分支各自向子宫中心轴方向分布，彼此之间有吻合血管交通。笔者在实践中采取了剖宫前预先行双侧子宫动脉上行支结扎，既可使血液凝固形成血栓而止血，同时又造成子宫肌层缺血．刺激子宫收缩,进一步压迫血窦减少出血，待其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血，达到了止血的目的。结扎时用可吸收线，术后可吸收脱落，子宫血管可再通，不影响再次妊娠与分娩[3]。本组资料显示，研究组30例经行双侧子宫动脉上行支结扎后，对减少中央性前置胎盘产妇的术中出血，与对照组比较有显著差异：不同胎盘前置类型术后出血量是不同的(中央性>边缘性)，但无论是对中央性还是边缘性前置胎盘，结扎子宫动脉上行支均能有效的减少前置胎盘产妇的术后出血量，两组比较有显著差异。子宫动脉上行支在子宫动脉跨过输尿管后分出且紧贴子宫，容易辨认，不需游离其他组织，且缝扎时不容易造成输尿管损伤，效果显著。结扎时应先辨别清楚血管，避免缝扎时损伤血管，引起血肿，增加手术困难和出血量。术中注意事项：①妊娠晚期因输尿管随子宫右旋及子宫下段的伸展而升高并向前转位，膀胱底的位置亦较正常位置为高．结扎时要将膀胱腹膜返折向下推开2～3cm，避免损伤膀胱和输尿管；②因前置胎盘附着部位较靠近宫颈，应尽量上提子宫，于子宫下段切口外下2cm左右处寻找并结扎子宫动脉上行支；③妊娠期盆腔血管怒张，尤其是静脉管壁薄，易损伤出血而形成血肿，故缝扎时应靠近子宫侧，避开阔韧带的血管区，从无血管区进出针，避免损伤血管造成出血或血肿。前置胎盘剖宫产术中预先行子宫动脉上行支结扎，取出胎儿后立即含化米索前列醇600ug，有效减少了术中术后出血，方法简便可行，易于掌握，临床效果确切，值得基层医院推广。
参考文献
[1]乐杰，主编．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：120-150
[2]李国华．用不同方法处理前置胎盘临床分析[J]．中华临床医学研究杂志，2008，14(12)：1150
[3]马秀玲，邢爱增．52例前置胎盘剖宫产临床分析．中国妇幼保健，2008，23(18)：2606