（1.青海大学研究生院；2.青海大学附属医院肝胆胰二科；青海西宁810001）
【摘要】目的:分析总结儿童肝囊型包虫病临床特点、手术方式方法及术后相关并发症，分析临床疗效,总结治疗经验。方法:收集2013年1月1日至2017年10月31日5-14岁儿童肝囊型包虫病共32份，观察临床症状、体征，影像学及实验室检查结果，依手术方式分3组：A组内囊摘除术15例（46.9%）、B组外囊剥离术10例（31.3%），C组肝部分切除术7例（21.9%），观察术后疗效及预后。结果：32份病例，年龄最小5岁，平均年龄9.31±2.75岁，男15例（46.8%），女17例（53.1%），民族：藏族28例（87.5%），回族2例（6.24%），汉族1例（3.12%），壮族1例（3.12%），手术方式：A组内囊摘除术15例（46.9%）、B组外囊剥离术10例（31.3%），C组肝部分切除术7例（21.9%），治愈30例(93.75%)，好转1例(3.12%)，无效0例，死亡0例，随访27例(84.4%)。结论：肝包虫病的治疗仍以手术为主[1]，依据病人具体病情，选择合理的个体化手术方案[4]及精细的手术治疗，首选“根治性”手术。
【关键词】儿童肝包虫病囊型手术治疗总结
包虫病(echinococcosis)又称棘球蚴病，流行于新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。包虫病多见于成人，但感染高峰期主要发生在儿童，牧区高达13.74%[2]，并有小年龄化趋势。本文通过总结我院2013年1月1日至2017年10月31日5-14岁儿童肝囊型包虫病，观察临床症状、体征，影像学及实验室检查等结果，对比手术治疗方式，分析临床疗效，总结治疗经验，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1病例资料收集2013年1月1日至2017年10月31日5-14岁儿童肝囊型包虫病共32份，男15例（46.8%），女17例（53.1%），年龄5—14岁，平均年龄（9.31±2.75），民族：藏族28例（87.5%），回族2例（6.24%），汉族1例（3.12%），壮族1例（3.12%），发病时间为1天—3年，患者主诉：体检发现6例，腹痛腹胀13例，全腹痛1例，腹右上腹痛3例，其他不适9例。体格检查：上腹部包块伴腹痛或隐痛12例（37.5%），肝大3例（9.38%），腹水2例（6.24%），黄疸1例（3.12%），咳嗽2例（6.24%），头痛恶心1例（3.12%），皮疹1例（3.12%）。辅助检查：32例均行腹部彩超检查，30例行腹部CT检查，肝囊型包虫右肝19例（59.4%），左肝9例（28.1%），左右混合型4例（12.5%），压迫门静脉2例（6.24%），压迫下腔静脉1例（3.12%），肝脏合并腹腔、盆腔包虫2例，肝脏合并肺包虫1例（3.12%），肝脏合并脑包虫1例。实验室检查：肝包虫IG抗体隐性28例,87.5%），弱阳性4例（12.5%），术后病理检查均提示为肝包虫。本组患者在病情、年龄、性别基本资料上差别，p≥0.05无统计学意义。
1.1.2：纳入、排除标准
纳入标准：
1.年龄≤14岁，性别、种族不限；
2.有明确的影像学、免疫学（包虫IgG抗体实验）等辅助检查；
3.诊断为囊型包虫病；
4.已行手术治疗，有手术病理诊断；
5.手术方式：内囊摘除术、外囊摘除术、肝部分切除术。
排除标准：
1.诊断不明确；
2.合并其他可能引起相关手术并发症的病例。
3.诊断为泡型包虫病。
1.2方法
1.2.1术前准备患儿入院完善影像学及实验室等检查化验，给予对症营养支持等对症治疗，评估肝功能child-Pugh分级，32例均为A级、B级，无C级病例,术前通过CT三维成像技术评估肝脏剩余体积，术前行病灶穿刺1例（3.12%），腹穿1例（3.12%）。术前，对B、C两类手术常规备血。术前一天常规肠道准备，术前半小时常规予以地塞米松磷酸钠注射液5-10mg肌注，以预防肝包虫囊液溢出导致过敏。术后肛门通气并进食后给予阿苯达唑片12-15mg/kg.d口服，以预防性抑制包虫原头蚴播散和种植[4]。
1.2.2手术方法患儿常规麻醉消毒铺巾后，平卧位，取右上腹反“L”形切口，保护切开层，切断肝圆韧带，探查腹腔及病灶情况，切开肝镰状韧带及左右三角韧带，以良好的显露术野。
A组内囊摘除术15例（46.9%）：进一步探查囊肿位置及与周围脏器、血管毗邻关系。用厚纱垫、纱布保护病灶周围正常组织，再铺95%酒精浸润纱布，预留可以穿刺操作的大小区域，防止穿刺过程包虫囊液外溢。以电刀在囊肿表面切一小口，插入抽吸器抽吸包虫囊液，待压力减小后扩大切口，用大号刮勺多次舀出包括内囊在内的所有包虫组织，以95%酒精纱布擦拭囊腔2-3遍。切除多余外囊壁，检查创面，如有胆瘘，缝合瘘口处，分别于囊腔及肝下放置引流管各一根，
B组外囊剥离术10例（31.3%）：。纱布保护周围正常组织，沿包虫边缘与肝脏之间切开，找到包虫外囊与外科膜之间的间隙，以钝锐性结合的分离方法逐步切除病灶，充分止血并检查缝合胆瘘口，放置引流管。
C组肝部分切除术7例（21.9%）：仔细想探查囊肿位置及与周围脏器、血管毗邻关系，用纱布保护病灶周围正常组织。按病灶边缘电刀划出预切线，切开肝脏被摸，配合诸如超声刀、CUSA、双极电凝等器械切除病灶，同时精细操作，缝合切断的血管及胆管，创面止血后放置引流管。
术后监测生命体征，预防感染、止血补液等治疗，记录腹腔引流管引流情况，观察引流量、颜色，复查术后肝功能、血常规及凝血等化验，一周左右复查腹部CT检查，评估手术创面情况及腹腔有没有积液,如出血或腹水等情况。采取的手术方式及并发症如下表1所示：
表132例肝囊型包虫病手术方式及并发症[例(%）]
1.3采用spss23.0统计软件对本文数据进行处理。组间采用t检验，计量资料以（x±Ｓ）表示，计数资料以x2检验，p≤0.05表示差异有统计学意义。
2结果
32份病例，男15例（46.8%），女17例（53.1%），年龄5—14岁，平均年龄（9.31±2.75）民族：藏族28例（87.5%），回族2例（6.24%），汉族1例（3.12%），壮族1例（3.12%），发病时间为1天—3年。手术方式：内囊摘除术15例（46.9%）、B组外囊剥离术10例（31.3%），C组肝部分切除术7例（21.9%），治愈30例(93.75%)，好转1例(3.12%)，无效0例，死亡0例，随访27例(84.4%)。
3结论
包虫病一般多发生于成人，但感染的高峰期主要在儿童期［5］。由于高原牧区交通不便，生活方式传统，造成发病率高且就诊率低。研究发现，B、C两类手术并发症少，术后愈合快，无复发，属于根治性手术。对肝包虫病的治疗仍以手术为主[1]。32例肝包虫，内囊摘除术15例（46.9%），外囊剥离术10例（31.3%），肝部分切除术7例（21.9%）。术后并发症以胆瘘和肠梗阻多见，均占9.38%。内囊摘除术，术前注射地塞米松预防囊液外溢引起的过敏反应，术中防止囊液外溢感染腹腔，所以打开囊肿要先保护，再抽吸，最后清理。儿童肝包虫囊壁年限较成人短，一般钙化不明显，与周围脏器组织粘连疏松，彻底清理子囊后切除多余囊壁，用干净纱布仔细检查有没有胆瘘，如果发现瘘口，用4-0proline缝合，放置引流管一根，填塞大网膜[3]。外囊剥离术及肝部分切除术，因囊肿一般外生长造成周围组织粘连，切除时要注意囊肿周围毗邻关系，保护重要脏器。切肝前做好肝门部三大件游离并且阻断肝动脉，必要时游离肝后腔静脉段预防术中大出血的处理。术中严格记录肝脏阻断时间，常规在15-20分钟，具体视患儿肝功能灵活掌握，肝功能低下的适当缩短阻断时间，肝功能正常的阻断时间也要较成人稍缩短。创面处理主要是止血和处理胆瘘，切的过程中就要仔细处理血管和胆管，均采用4-0proline或5-0proline缝合直径在0.5cm以上的管道。32例患者有1例术后创面出血，经保守治疗后止血。引流管放置要遵循就低就近原则，引流管是术后观察腹部情况的主要窗口，故非常重要。术后观察既要看引流液的量、色，还要定期生理盐水冲管预防被堵。术后密切观察患者肝功能、凝血、血常规等指标的数值变化。有胆瘘患者，术后腹腔引流液呈黄色或褐色，取引流液并化验性质，同时要保证通畅引流，避免积液在肝下或腹腔其他地方聚集感染；保持引流管通畅在通气后，肠道压力减小，胆管压力亦减小的情况下瘘口会闭合，本研究有2例胆瘘，均自然闭合，未特殊处理。术后一周左右复查腹部CT检查，评估手术创面及腹腔有没有积液等情况。最长住院时间60d，最短6d，平均住院时间14.81±9.37d。
综上所述，对肝包虫病的治疗仍以手术为主[1]，依病人具体病情，选择合理的个体化手术方案[4]及精细的手术治疗，首选“根治性”手术。
参考文献
[1].栾梅香，温浩.小儿肝包虫病552例的诊断和外科治疗[J].中华普通外科杂志，1998,6（11）:329-331.
[2].张源，易杨等.青海牧区儿童包虫感染率调查[J].地方病通报，1998，3（8）：67-68.
[3].明国富,张辉.复杂肝包虫手术残腔处理方法的探讨[J].新疆医学2011,41:53-54.
[4].王琦,段建等.应用不同手术方式治疗肝囊型包虫病疗效评价[J].中国实用外科杂志，2016,6（6）:656-659.
[5].克里比努尔•阿布都热依木，阎景红等.新疆地区儿童肝囊型包虫病临床诊治及预后分析[J].新疆医科大学学报，2016,6（6）：727-730.