（金堂县中医医院四川成都610400）
【摘要】目的：探讨急性上消化道出血的诊断与治疗，提高诊断的正确率、治愈率，降低死亡率。方法：通过对我院33例急性上消化道出血病例进行回顾性总结分析，并结合文献作一探讨。结果：全组病例经及时诊断与治疗，好转25例，死亡6例，2例放弃治疗，自动出院。死亡原因：主要为肝硬化或肿瘤，一例不明原因消化道出血死亡。结论：依据病史、临床表现和辅助检查，一般可以作出急性上消化道出血的诊断，胃镜检查可协助明确病因诊断。对于病史不详，体征不明显者，尤其独居老年人易于误诊，应予重视。在治疗上，主要是止血和原发病的治疗，有休克症状者应积极抗休克；经积极治疗24小时以上而仍然不能止血的重症或年龄在45岁以上有动脉硬化者，反复大出血者，疑有恶变者应及时行胃肠镜检查并请外科会诊。
【关键词】急性上消化道出血；回顾性分析；诊断与治疗
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）05-0051-02
【Abstract】ObjectiveTostudythediagnosisandtreatmentofacuteuppergastrointestinalbleeding,andimprovethediagnosticaccuracyandthecurerateandreducemortality.Methodsbasedonour33casesofacuteuppergastrointestinalbleedingwereretrospectivelysummarizedanalysis,andcombiningthepaperdocuments.ResultsInallcasesafterthepromptdiagnosisandtreatmentgroup,theimprovementin25cases,6casesdiedand2casesgiveuptreatment,automaticdischarge.Thecauseofdeath:mainlyforlivercirrhosisortumor,unexplaineddeathofgastrointestinalbleeding.ConclusionBasedonhistory,clinicalmanifestationsandauxiliaryexamination,generallycanmakethediagnosisofacuteuppergastrointestinalbleeding,gastroscopycanhelpclearetiologydiagnosis.Forhistoryisunknown,noobvioussigns,especiallysolitaryelderlypeopleiseasytobemisdiagnosed,shouldbeattention.Intreatment,mainlythebleedingandthetreatmentofprimarydisease,shocksymptomsshouldactivelyshock;Afteractivetreatmentmorethan24hoursandstillcan'tstopbleedinginsevereoraged45yearsofageorolderwithhardeningofthearteries,repeatedbleeding,suspectedmalignantchangeshouldbetimelychecklinestomachandpleasesurgicalconsultation.
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%～90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡，胃十二指肠糜烂，糜烂性食管炎，贲门粘膜撕裂，动静脉畸形/GAVE，其他原因有上消化道恶性肿瘤等，急性上消化道出血成年人每年发病率100/10万～180/10万。为探讨该病的诊断和治疗，现将我院2016年1月至2016年12月收治的上消化道出血作回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月至12月底在本院内科、脾胃病科、ICU收治的急性上消化道出血患者。其中男23例，女10例.患者年龄27～82岁。小于40岁1例，40～60岁15例，大于60岁以上16例，平均年龄60.21岁。
1.2诊断方法
所有患者均根据病史，常规行血常规、大便常规加隐血、肝肾功、电解质、腹部彩超等检查，其中15例行胃镜检查。2例行肠镜检查。确诊肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血16例，其中合并肝癌3例。确诊胃十二指肠溃疡出血7例，胃炎出血7例，胃癌出血1例，不明原因出血2例。1例经胃镜、肠镜均未见确切异常，反复大便隐血阳性，查及贫血。后建议到上级医院行小肠胶囊镜检查。确诊小肠血管畸形。1例病史不明，追问家属其曾有长期服“止痛药”之病史。发病2天以后来医院。入院12+小时内死亡。
1.3治疗方法
33例患者入院后均立即予吸氧、心电监护，建立静脉通道，予质子泵抑制剂抑酸护胃、止血、扩容对症治疗，肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血者双通道泵人奥曲肽降低门脉高压，止血对症治疗，合并失血性休克者，配合生脉针静滴益气养阴，同时先后配合羟乙基淀粉扩容，静滴红细胞悬液纠正休克及贫血。老年患者、肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血者限制性补液，其中给予输血治疗者11例，血红蛋白浓度最低32g/l。平均血红蛋白浓度65g/l；经输血治疗后平均血红蛋白浓度达80g/l。
2.结果
经治疗后好转25例，死亡6例，其中2例因合并肝癌，拒绝输血，2～4天死亡。1例肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血，虽经输血等积极抢救治疗，22天死亡。死亡原因肝肾综合征。2例肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血均入院24小时内死亡。1例原因不明虽经积极抢救治疗，血红蛋白浓度78g/l，24小时内死亡。
我院肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血病例为多。16/33，分析原因：其肝硬化食道静脉曲张破裂出血起病急，病情重，所以住院病例数较多，而其他出血，可能出血隐匿，或量少，经常规抑酸护胃、止血对症治疗有效，故多于门诊治疗。此外个别患者未引起重视，其中三例24小时内死亡患者，均在家发病2天以上，甚至1周，才经急诊入院。已经出现血流动力学紊乱，虽经积极抢救治疗，最终效果不佳死亡。故死亡率较高，达15.15%。
3.讨论
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。根据2015年指南分析，临床工作中大多数（80%～90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡，胃十二指肠糜烂，糜烂性食管炎，贲门粘膜撕裂，动静脉畸形/GAVE，其他原因有上消化道恶性肿瘤等[1]。
该病是临床最常见的一种内科急症，发病率为50～100/10万，病死率为8%～13.7%。呕血和便血是其主要临床表现，或者胃镜下见胃内血性液体。由于现代临床诊疗技术的进步，本病的病死率已经控制在10%以下，较前明显下降[2]。
上消化道大量出血病情急，变化快，严重者可危及生命。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关。但真实的失血量在临床上却难以确定，患者呕吐物中常混有胃内容物，黑便中除了血液还有粪质，另外每个消化道出血患者都会有部分血液潴留在胃肠道内未排出。故难以根据呕血及黑便量准确判断真实输血量。休克指数（心率/血压）是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量[4，5]。根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异，由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。一般休克病人胶晶比例大于1:2～4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/l，Hct大于25%。根据卫生部输血指南（2000年）手术及创伤：Hb＞100g/l，不必输血，Hb＜70g/l，应考虑输入浓缩红细胞，Hb：70～100g/l，根据病人代偿能力，一般情况和其他脏器器质性病变输血，急性大出血：出血量＞30%血容量，可输入全血[5]。
曾有临床报道。（1）对急性非大量上消化道出血患者，限制输血策略组（HGB＜70g/L时予以输血），积极输血策略组（HGB为70≤HGB＜90g/L时予以输血）。（2）相比较，限制输血组患者的4周死亡率为5.5%，积极输血组死亡率为7.1%，限制输血组死亡率低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。（3）组间再出血风险比较：限制输血组的再出血发生率为9.1%，而积极输血组再出血发生率为19.6%，限制输血组再出血发生率显著低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。（4）肝硬化不同Child-Pugh分级亚组间死亡率和再出血发生率比较：在Child-PughA/B级亚组中，限制输血组死亡率和再出血发生率均明显低于积极输血策略组，P＜0.05，有统计学差异；然而在Child-PughC级亚组两组死亡率和再出血发生率相近，P＞0.05，无统计学差异。（5）组间不良事件发生率比较：限制输血组输血后严重不良事件的发生率为31.8%，积极输血组为46.4%，限制输血组不良事件发生率低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。结论在急性非大量上消化道出血患者中，应用限制输血策略患者预后明显好于积极输血策略组。选择限制输血策略可以降低死亡率和再出血风险；降低输血后严重不良事件发生率并能减少补救性治疗措施；能够提高急性非大量上消化道出血患者的生存率[6]。
综上，依据病史、临床表现和辅助检查，一般可以作出急性上消化道出血的诊断，胃镜检查可协助明确病因诊断。对于病史不详，体征不明显者，尤其独居老年人易于误诊，漏诊。应予重视。在治疗上，主要是止血和原发病的治疗，有休克症状者应积极抗休克；经积极治疗24小时以上而仍然不能止血的重症或年龄在45岁以上有动脉硬化者，反复大出血者，疑有恶变者应及时行胃肠镜检查并请ICU及外科会诊[3]。
【参考文献】
[1]《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[J].中国急救医学，2015.35（10）；865-871.
[2]《急性上消化道出血的治疗新进展》[J].广西中医药大学学报，2015.01.
[3]陈献盛.急性上消化道出血防治的探讨[J].临床医学,2004，08.
[4]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）:581-587.
[5]赵旭]《急性上消化道出血治疗中输血策略的选择与预后研究》[J].吉林大学，2014.04.01.