试论古代医家对失眠的认识

试论古代医家对失眠的认识

1.湖南省安化县第二人民医院413500;2.湖南中医药大学继续教育学院410007

【摘要】失眠,在中医学中,被称为“不寐”、“不得卧”或“目不瞑”,本文总结了自秦汉到晚清时期中国古代医家对失眠的认识,对失眠的病因病机、辩证、治则治法等方面进行了简单探讨。

【关键词】失眠;中医;病因病机;治则治法

失眠是指经常不易入睡,或睡眠状态短浅易醒,甚至整夜不能入睡为特征的一类病症。马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》,是我国现存医学文献中的最早记载,两书中将本病称为“不卧”、“不得卧”和“不能卧”(1)。

最早对睡眠现象进行理论概括的中医典籍是《黄帝内经》。在《黄帝内经》中,“失眠”被称为“目不瞑”、“不得眠”,其病因病机主要有营卫运行失常、阴阳不交、气血不足、胃气不和及脏腑功能失调等五个方面,并有“半夏汤”治方。

东汉时期,失眠作为一个独立的病证,并未被临床医家所认识,虽然张仲景也是将失眠作为虚劳病的一个临床表现来描述,但事实上已基本具备了后世独立病证的特征,为此我们将“不得眠”称之为不寐证,亦即现在所说的失眠。张仲景在《伤寒论》中记载了太阳病汗下后致胃中干而烦躁不得眠,因为汗、吐、下之后的虚烦不得眠或下后又汗、致昼夜烦躁不得眠。《伤寒论》77条记载:“发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之”,此为余热留扰胸膈,出现虚烦不得眠。《金匮要略》17条记载:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”,盖因心血亏虚、肝阴不足所导致。心血不足则心神不安,肝阴不足则郁热内生,所以虚烦不得眠。后世医家将《伤寒杂病论》中失眠的病因病机进行总结,并提出相应的治法:(1)交通心肾法,代表方为黄连阿胶汤;(2)养阴清热法,代表方为猪苓汤;(3)滋养心肺、凉血清热法,代表方为百合知母汤等;(4)养血清热、宁心安神法,代表方为酸枣仁汤;(5)温通心阳、镇惊安神法,代表方为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤;(6)和解潜镇法,代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤;(7)清宣郁热、除烦安神法,代表方为栀子豉汤。这些方法或以六经论,或以脏腑论,但均以脏腑功能为基础,在治疗上亦多与心神的调治有关。

因为早期历代医家并未将失眠从其他疾病之中分化出来,治疗上遣药组方多以本病为主,随着后世医家对失眠认识的逐步发展,特别是金元时期之后,失眠逐渐独立于内科诸病,医家组方治疗则以失眠为核心进行辨证施治。

隋代巢元方在《诸病源候论?卷三之大病后不得眠候》云:“大病之后,脏腑尚虚,营卫不和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。若心烦不得眠者,心热也。若但虚烦,而不得眠者胆冷也。”继“阳不入阴”病机之后,进一步提出了失眠脏腑病机分别为“心热”和“胆冷”(2)。

唐代孙思邈在杂病论治中,亦非常重视脏腑寒热虚实辨证。《备急千金要方》把诸多疾病分列为五脏六腑十一门,全面体现了脏腑辨证的思想。《千金翼方》选用温胆汤治疗大病后虚烦不眠,其遣方用药之根本病机亦为胆冷、胆寒不得眠。不寐这一类病证,也分属于各脏腑条下,如“脾脏”、“心脏”、“胆腑”等。不寐的治方,多收于“心虚实”、“风虚惊悸”、“胆虚实”等条下。以上均说明汉唐时期的医家,在不寐病证的治疗方面,对于心、胆给予了特别关注,并以此作为理论基础,在治疗上也愈发重视使用镇静安神之法。孙思邈喜欢用远志、龙骨、酸枣仁、柏子仁、龙齿等镇静安神药。此外,他还善用紫石英、白石英、云母、磁石等石性药物和银屑、铁精等具重镇安神之效的质重中药。

王焘在《外台秘要》中记载:“虽复病后仍不得眠者,阴气未复于本故也。”(3)他认为热病后阴血耗损是引起失眠的常见原因。

宋代许叔微在《普济本事方》中,从肝论述了失眠的病因病机:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”以此确立肝经血虚、魂不守舍、心神不安而导致失眠的观点(4)。

金元四大医家之一的张子和,临证之时多以汗吐下三法,对于不寐病证亦如此。《儒门事亲?卷七?十形三疗?二》“不寐?一百二”中载:“一富家妇,伤思虑过甚,两年不寐,无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰:两手脉俱缓,此脾受之也,脾主思故也。乃与其夫,以怒而激之。多取其财,饮酒数日,不处一法而去。其人大怒汗出,是夜困眠,如此者,八九日不寤,自是而食进,脉得其平”。从此医案可知,张子和乃师华佗之法,采用情志相胜之理,巧用心理疗法,不施一针一药,使两年不寐之顽疾得以治愈,这说明失眠与心理活动联系十分紧密,失眠的治疗配合心理疗法可以取得更好的效果(5)。

明代以后,许多医家对失眠的治则治法进一步作了总结与概括。如明代医家徐春甫提出以扶脾发郁、清痰抑火作为治疗失眠的主要方法,同时认为首先需要分清标本虚实,然后施治,对于体质素盛、痰火所致之实证,应先用抑火清痰之法,次用清心安神之剂;对于体质素弱,或因过劳、病后所致诸虚之证,宜以安神、补心、养血为主要治法,明确虚证失眠即有痰火,当以补养血气及心脾之虚为主要治法再佐以清痰火之药,而实证失眠者,须以治痰火为主而少佐养血补虚之药。因此,在治疗上,徐春甫无论标本虚实,总不离养血安神。

缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中所列不眠的治法,“以清心火为第一义”(6),在当时有一定代表性和普遍性,得到了后世诸多医家的遵奉,对失眠的辨证施治亦有一定参考意义。

张景岳在《景岳全书》中明确提出邪正虚实是失眠的辨证纲要。他将失眠分为有邪与无邪两种,认为:“有邪者多实证,无邪者多虚证。”有邪又分为外邪、内邪。凡如伤风、伤寒、疟之失眠者,皆因外邪深入之扰。如火、如痰、如饮、如水气、寒气之失眠者,皆为内邪滞逆之扰。无邪是指“思虑劳倦惊恐忧思,总属真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”。不寐的病机,无论病邪之有无,均可以寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一因邪气扰,一因营气不足。

李中梓在《医宗必读》阐述失眠的病因为:“一曰气虚、一曰阴虚、一曰痰滞、一曰不和、一曰水停,大端虽五,虚实寒热,互有不齐,神而明之,存乎其人也。”(7)

清代医家对于失眠的治疗方法较明代又进一步发展。如吴澄率先提出虚损之证多因积痰、留血之病,在治疗上最早运用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。

清代温病学家吴瑭《温病条辨》对温病中失眠的论述甚详,温病特殊的病因病机特点,导致温病发生发展过程中容易导致心神病变,其中失眠便是常见症状之一,内容涉及上焦、中焦、下焦各篇,对指导临床亦有一定的价值(8)。如上焦篇第13条“太阴病得之二三日,舌微黄,寸脉盛,心烦懊侬,起卧不安,欲呕不得呕,无中焦证,栀子豉汤主之。”吴氏把病位定为“邪在上焦膈中也”,即上焦胸膈中。此时失眠,乃因温病无形之热留扰胸膈,治以栀子豉汤轻清宣气,泄膈中之热。上焦篇第3O条,暑温热入营分,可见“脉虚夜寐不安,烦渴舌赤时有谵语”。下焦篇第11条提到“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之”。吴氏认为心肾不交、水火不济、神不安宁也是不寐的常见原因。

王清任对于血瘀证所致失眠的认识更为深刻,他详细地阐述了气虚致瘀的病机,创制了以补气活血的补阳还五汤等为代表的多首化瘀之方,完善了气虚血瘀的理论与补气活血的治法。王氏对于不眠、夜睡梦多、夜不安等证应用活血化瘀之血府逐瘀汤治疗,对后世影响极大,至今仍有许多少医家以其方加减治疗顽固性失眠。

其它如陈士铎在《辨证录》中说:“有人昼夜不能寐,心甚烦躁,此心肾不交也,盖日不能寐者,乃肾不交于心;夜不能寐者,乃心不交于肾也。今日夜具不寐,乃心肾两不相交耳”(9)。

《济生方》载:“思虑太过,耗伤心血及惊忧思虑,气结成痰,留蓄心包”之理,提出养心宁神,化痰镇静之法。

综上所述,古代医家认识到阴阳不交是失眠的根本病机,认为失眠的病位在心,与脾、胃、肝、胆、肾有着紧密的联系。还将失眠按证型分为虚实两大类,实者多见水饮、痰火、食滞等;虚者多见心经、肝经血虚所导致的虚烦不得眠,以及热病后期所导致的胆寒不得眠。此外还从外邪侵袭、营卫不和、脾胃不和、体虚不足、痰滞、心肾不交等多方面阐述了失眠的病因病机,为后世研究失眠病因病机及辨证论治提供了丰富的思路及资料。

参考文献:

[1]周一谋,萧佐桃.马王堆医书考注【M】.天津:天津科学技术出版社,1998:238—238,14—14,33—33.

[2]孙洪生张永鹏.古代医家对不寐证的治法特点析要[J].江苏中医药2008,10;81—82

[3]王焘外台秘要集要[M],辽宁科学技术出版社;2007,第一版,175

[4]李岩,高权国浅谈不寐的病因病机[J].中医药信息2007,2;5—6

[5]杨建宇,张国泰,侯永谋等.张子和治疗睡眠疾病验案评析[J].中国中医基础医学杂志,2002,1;73

[6]缪希雍.先醒斋医学广笔记[M]人民卫生出版社,2007;146

[7]李中梓.医宗必读[M].人民卫生出版社,2006年,第一版;395

[8]唐清华,贾微,陈升.《温病条辨》不寐的探讨[J].江苏中医药,2008,9;17—18

[9]陈士铎辨证录[M]中国中医药出版社,2007年,第一版;237

作者简介:

刘韩丰,男,(1972.9—),湖南省安化县人,汉族,主治医师,湖南省安化县第二人民医院院长,研究方向:中医内科。

通讯作者:蒋俊,男,(1977.9—),湖南省安化县人,汉族,医学博士,讲师。湖南中医药大学继续教育学院教务科科长。

湖南省科技厅科技计划,项目编号:2014SK3060.。

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