1.湖南省安化县第二人民医院413500；2.湖南中医药大学继续教育学院410007
【摘要】失眠，在中医学中，被称为“不寐”、“不得卧”或“目不瞑”，本文总结了自秦汉到晚清时期中国古代医家对失眠的认识，对失眠的病因病机、辩证、治则治法等方面进行了简单探讨。
【关键词】失眠；中医；病因病机；治则治法
失眠是指经常不易入睡，或睡眠状态短浅易醒，甚至整夜不能入睡为特征的一类病症。马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，是我国现存医学文献中的最早记载，两书中将本病称为“不卧”、“不得卧”和“不能卧”（1）。
最早对睡眠现象进行理论概括的中医典籍是《黄帝内经》。在《黄帝内经》中，“失眠”被称为“目不瞑”、“不得眠”，其病因病机主要有营卫运行失常、阴阳不交、气血不足、胃气不和及脏腑功能失调等五个方面，并有“半夏汤”治方。
东汉时期，失眠作为一个独立的病证，并未被临床医家所认识，虽然张仲景也是将失眠作为虚劳病的一个临床表现来描述，但事实上已基本具备了后世独立病证的特征，为此我们将“不得眠”称之为不寐证，亦即现在所说的失眠。张仲景在《伤寒论》中记载了太阳病汗下后致胃中干而烦躁不得眠，因为汗、吐、下之后的虚烦不得眠或下后又汗、致昼夜烦躁不得眠。《伤寒论》77条记载：“发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之”，此为余热留扰胸膈，出现虚烦不得眠。《金匮要略》17条记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，盖因心血亏虚、肝阴不足所导致。心血不足则心神不安，肝阴不足则郁热内生，所以虚烦不得眠。后世医家将《伤寒杂病论》中失眠的病因病机进行总结，并提出相应的治法：（1）交通心肾法，代表方为黄连阿胶汤；（2）养阴清热法，代表方为猪苓汤；（3）滋养心肺、凉血清热法，代表方为百合知母汤等；（4）养血清热、宁心安神法，代表方为酸枣仁汤；（5）温通心阳、镇惊安神法，代表方为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；（6）和解潜镇法，代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤；（7）清宣郁热、除烦安神法，代表方为栀子豉汤。这些方法或以六经论，或以脏腑论，但均以脏腑功能为基础，在治疗上亦多与心神的调治有关。
因为早期历代医家并未将失眠从其他疾病之中分化出来，治疗上遣药组方多以本病为主，随着后世医家对失眠认识的逐步发展，特别是金元时期之后，失眠逐渐独立于内科诸病，医家组方治疗则以失眠为核心进行辨证施治。
隋代巢元方在《诸病源候论?卷三之大病后不得眠候》云：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者胆冷也。”继“阳不入阴”病机之后，进一步提出了失眠脏腑病机分别为“心热”和“胆冷”（2）。
唐代孙思邈在杂病论治中，亦非常重视脏腑寒热虚实辨证。《备急千金要方》把诸多疾病分列为五脏六腑十一门，全面体现了脏腑辨证的思想。《千金翼方》选用温胆汤治疗大病后虚烦不眠，其遣方用药之根本病机亦为胆冷、胆寒不得眠。不寐这一类病证，也分属于各脏腑条下，如“脾脏”、“心脏”、“胆腑”等。不寐的治方，多收于“心虚实”、“风虚惊悸”、“胆虚实”等条下。以上均说明汉唐时期的医家，在不寐病证的治疗方面，对于心、胆给予了特别关注，并以此作为理论基础，在治疗上也愈发重视使用镇静安神之法。孙思邈喜欢用远志、龙骨、酸枣仁、柏子仁、龙齿等镇静安神药。此外，他还善用紫石英、白石英、云母、磁石等石性药物和银屑、铁精等具重镇安神之效的质重中药。
王焘在《外台秘要》中记载：“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也。”（3）他认为热病后阴血耗损是引起失眠的常见原因。
宋代许叔微在《普济本事方》中，从肝论述了失眠的病因病机：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”以此确立肝经血虚、魂不守舍、心神不安而导致失眠的观点（4）。
金元四大医家之一的张子和，临证之时多以汗吐下三法，对于不寐病证亦如此。《儒门事亲?卷七?十形三疗?二》“不寐?一百二”中载：“一富家妇，伤思虑过甚，两年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫，以怒而激之。多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食进，脉得其平”。从此医案可知，张子和乃师华佗之法，采用情志相胜之理，巧用心理疗法，不施一针一药，使两年不寐之顽疾得以治愈，这说明失眠与心理活动联系十分紧密，失眠的治疗配合心理疗法可以取得更好的效果（5）。
明代以后，许多医家对失眠的治则治法进一步作了总结与概括。如明代医家徐春甫提出以扶脾发郁、清痰抑火作为治疗失眠的主要方法，同时认为首先需要分清标本虚实，然后施治，对于体质素盛、痰火所致之实证，应先用抑火清痰之法，次用清心安神之剂；对于体质素弱，或因过劳、病后所致诸虚之证，宜以安神、补心、养血为主要治法，明确虚证失眠即有痰火，当以补养血气及心脾之虚为主要治法再佐以清痰火之药，而实证失眠者，须以治痰火为主而少佐养血补虚之药。因此，在治疗上，徐春甫无论标本虚实，总不离养血安神。
缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中所列不眠的治法，“以清心火为第一义”（6），在当时有一定代表性和普遍性，得到了后世诸多医家的遵奉，对失眠的辨证施治亦有一定参考意义。
张景岳在《景岳全书》中明确提出邪正虚实是失眠的辨证纲要。他将失眠分为有邪与无邪两种，认为：“有邪者多实证，无邪者多虚证。”有邪又分为外邪、内邪。凡如伤风、伤寒、疟之失眠者，皆因外邪深入之扰。如火、如痰、如饮、如水气、寒气之失眠者，皆为内邪滞逆之扰。无邪是指“思虑劳倦惊恐忧思，总属真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。不寐的病机，无论病邪之有无，均可以寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一因邪气扰，一因营气不足。
李中梓在《医宗必读》阐述失眠的病因为：“一曰气虚、一曰阴虚、一曰痰滞、一曰不和、一曰水停，大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人也。”（7）
清代医家对于失眠的治疗方法较明代又进一步发展。如吴澄率先提出虚损之证多因积痰、留血之病，在治疗上最早运用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。
清代温病学家吴瑭《温病条辨》对温病中失眠的论述甚详，温病特殊的病因病机特点，导致温病发生发展过程中容易导致心神病变，其中失眠便是常见症状之一，内容涉及上焦、中焦、下焦各篇，对指导临床亦有一定的价值（8）。如上焦篇第13条“太阴病得之二三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊侬，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”吴氏把病位定为“邪在上焦膈中也”，即上焦胸膈中。此时失眠，乃因温病无形之热留扰胸膈，治以栀子豉汤轻清宣气，泄膈中之热。上焦篇第3O条，暑温热入营分，可见“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤时有谵语”。下焦篇第11条提到“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”。吴氏认为心肾不交、水火不济、神不安宁也是不寐的常见原因。
王清任对于血瘀证所致失眠的认识更为深刻，他详细地阐述了气虚致瘀的病机，创制了以补气活血的补阳还五汤等为代表的多首化瘀之方，完善了气虚血瘀的理论与补气活血的治法。王氏对于不眠、夜睡梦多、夜不安等证应用活血化瘀之血府逐瘀汤治疗，对后世影响极大，至今仍有许多少医家以其方加减治疗顽固性失眠。
其它如陈士铎在《辨证录》中说：“有人昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜具不寐，乃心肾两不相交耳”（9）。
《济生方》载：“思虑太过，耗伤心血及惊忧思虑，气结成痰，留蓄心包”之理，提出养心宁神，化痰镇静之法。
综上所述，古代医家认识到阴阳不交是失眠的根本病机，认为失眠的病位在心，与脾、胃、肝、胆、肾有着紧密的联系。还将失眠按证型分为虚实两大类，实者多见水饮、痰火、食滞等；虚者多见心经、肝经血虚所导致的虚烦不得眠，以及热病后期所导致的胆寒不得眠。此外还从外邪侵袭、营卫不和、脾胃不和、体虚不足、痰滞、心肾不交等多方面阐述了失眠的病因病机，为后世研究失眠病因病机及辨证论治提供了丰富的思路及资料。
参考文献：
[1]周一谋，萧佐桃．马王堆医书考注【M】．天津：天津科学技术出版社，1998：238—238，14—14，33—33．
[2]孙洪生张永鹏.古代医家对不寐证的治法特点析要[J]．江苏中医药2008，10；81—82
[3]王焘外台秘要集要[M]，辽宁科学技术出版社；2007，第一版，175
[4]李岩，高权国浅谈不寐的病因病机[J]．中医药信息2007，2；5—6
[5]杨建宇，张国泰，侯永谋等.张子和治疗睡眠疾病验案评析[J]．中国中医基础医学杂志，2002，1；73
[6]缪希雍.先醒斋医学广笔记[M]人民卫生出版社，2007；146
[7]李中梓.医宗必读[M].人民卫生出版社，2006年，第一版；395
[8]唐清华，贾微，陈升.《温病条辨》不寐的探讨[J]．江苏中医药，2008，9；17—18
[9]陈士铎辨证录[M]中国中医药出版社，2007年，第一版；237
作者简介：
刘韩丰，男，（1972.9—），湖南省安化县人，汉族，主治医师，湖南省安化县第二人民医院院长，研究方向：中医内科。
通讯作者：蒋俊，男，（1977.9—），湖南省安化县人，汉族，医学博士，讲师。湖南中医药大学继续教育学院教务科科长。
湖南省科技厅科技计划，项目编号：2014SK3060.。