韦金秋
（广西南宁市马山县人民医院外二科广西南宁530699）
【摘要】目的：总结损伤控制外科（DCS）技术在腹部多发伤治疗中各阶段的护理管理措施效果。方法：我院从2014年1月至2015年6月共收治48例腹部多发伤患者损伤控制性外科治疗后的病情观察及护理方法进行回顾性分析、总结经验。结果：经细致观察和护理,复苏后48例患者均于48～72h顺利地再次手术,共治愈43例（89.5%）死亡5例（10.4%）。结论：腹部多发伤后病情复杂、变化快,全面掌握病情动态变化,有效的护理管理措施是患者成功实施DCS的保证。DCS的合理应用及有效护理管理能有效降低患者术后病死率，提高治愈率。
【关键词】腹部多发伤；损伤控制性外科；护理管理
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）14-0298-02
腹部多发在临床上极其常见，是有穿刺伤或钝性伤导致腹腔脏器损伤，伤情复杂，多处于休克状态并且持续出血，尤其是合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍时，患者难以承受较长的手术，多数文献报道死亡率在17～25%[1]，损伤控制技术，即先控制危机生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使其安全度过创伤性反应期，以后再确定性手术治疗，可进一步提高腹部多发伤的抢救成功率。现回顾性分析本院2014年1月～2015年6月我院外科救治48例腹部多发伤的患者成功实施损伤控制技术护理管理取得了良好效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
我院外科2014年1月～2015年6月共救治腹部多发伤48例，其中男性38例，女性10例，年龄8～72岁，平均年龄47岁。其中交通事故伤36例，坠落伤8例，挤压伤2例，爆炸伤2例。腹部闭合性损伤36例，开放性损伤12例，合并骨折27例，脾破裂13例，肝破裂8例，小肠破裂5例，肾挫伤10例，胰腺损伤2例，结肠破裂10例。所有患者均符合DCS条件。
2.DCS救治护理方法
2.1初始阶段护理管理
组织成立急救小组，由高年资护理人员统一指挥，既分工又合作，为患者提供无缝隙护理管理措施，力争在黄金1小时内完成初始阶段救护工作，防止患者创伤后出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍。
2.1.1伤情评估伤员入院后，快速准确评估病情。严重创伤的患者入院时，病情往往紧急，大部分患者不能提供正确的主诉病情，只有靠接诊的护士的临床经验进行初步的评估伤情。评估主要内容包括：患者的一般情况如意识状态、瞳孔大小、脉搏速度、呼吸形态、四肢温湿度、血压情况、伤口出血量、四肢活动度等全方面的进行快速检查，对患者的伤情做出准确的初步判断,积极配合医生抢救生命，防治并发症，减少致残率。
2.1.2保持呼吸道通畅多发伤的患者常发生呼吸困难，严重者会出现窒息，应立即清除口鼻腔内血液、分泌物及血块，必要时从鼻腔内吸引出分泌物，以保证有效的通气，有呕吐的患者将头偏向一侧，以防止误吸及窒息，及时给予患者进行氧疗，对于舌后坠的患者给予口腔内放置口咽通气道，患者呼吸困难，血氧饱和度低应及时配合医生进行气管插管或者气管切开，并给予呼吸机辅助呼吸治疗，调节适合患者的呼吸机个体参数，保证足够的通气量和氧合效果。
2.1.3维持有效的循环血量密切观察患者的病情，积极治疗和控制休克症状，迅速建立两条以上有效的静脉通路，保证足够的液体量和抢救药物及时输入体内，监测中心静脉压，了解休克状态。必要时可加压输液或输血，但必须有专人负责，防止加压空气输入，快速补充血容量，进行扩容治疗。休克是造成多发伤死亡的直接原因,早期快速足量扩容是纠正休克的关键。注意受伤的肢体不能进行输液，根据静脉循环血液分布，通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血，则所输入的液体或全血均不能迅速回到心脏进入循环,[2]这样就不能达到恢复有效循环血量的目的。
2.1.4监测各项指标：立即遵医嘱给予心电、血压、血氧、心率、呼吸，血气分析等监测，采集血、尿标本常规化验。定期对体温、PH、血小板、凝血功能监测，留置导尿，观察每小时尿量、性质、颜色。尿量是补液及观察病情不可缺少的依据。
2.1.5尽量进行“一站式”诊断、检查，避免搬动患者，积极协助医生行腹腔穿刺确定腹腔出血等情况，床边心电图、拍片及超声检查，严格把握需要搬动患者的特殊检查指征，必须搬动的特殊检查如CT等，应在休克稳定或已建立可靠静脉通路和人工气道后实行。
2.1.6加强保暖。给患者加盖用取暖器暖和过的被子，操作时注意保护患者隐私。
2.1.7减少感染，减轻损伤对于开放性骨折的患者应及时给予清创、止血、固定，防止搬运时加重病情、损伤血管、神经以及引起感染等。
2.1.8控制活动性出血出血患者要立即用无菌敷料加压包扎紧急控制出血，为手术赢得时间，对与存在闭合性损伤的患者，护士要认真密切观察病情变化，发现患者若出现血压呈进行性下降、面色苍白、脉搏细速、呼吸浅慢以及四肢发凉时，提示存在内脏或者其他器官有活动性出血。如进行腹腔穿刺抽出不凝固的血液时提示有活动性出血的存在。应迅速做好术前准备，配合医生紧急手术控制出血，以最简单、有效、省时的方法控制出血，尽快纠正休克。
2.2重症监护
2.2.1腹部多发伤患者出现低体温，凝血功能障碍和酸中毒“死亡三联征”，相互影响，形成恶性循环，导致生理功能恶化，预后差。此阶段护士要加强对“死亡三联征”的PH、体温、凝血酶原时间、血乳酸水平的重点监测。患者入监护前预先将室温调节至26～28℃，打开电热毯预热被褥，患者进入后迅速去除湿衣物并擦干身体，覆盖加热到40℃的被褥进行保暖，加强呼吸支持与通气支持，保证供氧，氧气加温42～46℃。控制掌握补液量与速度，补液妥善固定各种管道通畅，观察引流液颜色、性质、量，并做好记录，定期对PH、血小板、凝血功能监测，患者的pH（监测2次/d，＜7.4为异常）、血乳酸（LA，监测1次/d，＞2.0mmol/L为异常）、体温（T,监测4次/d,＜36℃为低体温)、凝血酶原时间（PT值，监测2次/d，超过正常对照值3s为异常），及时补充纠正凝血异常，严密观察纠正代谢性酸中毒现象。本组患者术后2小时内体温均＞36℃，各项监测指标在72小时内达到正常范围。
2.3确定手术阶段护理
2.3.1加强患者心理护理，积极做好健康教育，主动与患者进行沟通，在手术操作中向其介绍注意事项、操作目的与手术作用，及时向患者反馈效果，增强患者自信心。
2.3.2观察患者用药后的身体反应，在保证患者准确用药的前提下，观察其用药反应，包括小便、血糖与胃肠道等。
2.3.3并发症的预防，及时帮助患者变换体位，保持皮肤的清洁，保持床单、被褥的整洁，保持患者伤口干燥与清洁，防止伤口出现感染。
2.3.4加强营养支持。患者较长时间不能经口进食，消耗很大，待患者心肺肾等内环境稳态得到稳定即应考虑营养支持。促进组织修复。
3.讨论
经过研究发现，并发症和高死亡率并非是由于手术不成功导致，而是手术中造成的继发性损伤及术后出现低体温、代谢性酸中毒、凝血工能障碍引起[3],只有彻底改善这种严重功能障碍才能挽救患者生命。损伤控制术的应用则体现以患者为中心，将患者生命放在第一位，近年来国内外学者对损伤控制性手术在严重创伤救治中应用，分阶段进行救治，以提高严重创伤患者的救治水平[4]，这就要求护理与医疗的共同努力。在护理工作中，护士要熟练掌握各个阶段护理重点，在对患者生命体征进行评估的同时，观察相关的各项指标，进速建立良好的静脉通路，实时监测生命体征，保持呼吸通畅，复温，维持凝血功能，营养支持和护理有效降低多发伤患者死亡率，一系列的护理管理措施为临床提高治愈率提供了必要的保障。
【参考文献】
[1]Matgevych.or.Bluntdiaphragmaticrupture:fouryearsexperience.Hermia.2008.12(1):73-78.
[2]石汉平，刘正军，损伤控制外科技术在腹部创伤的应用.中华普通外科杂志，2002,17（2）：120-121.
[3]刘屹山.严重腹部创伤损伤控制性手术治疗护理效果观察[J]..中外医学研究，2013,11（1）:92-93.
[4]谢贻祥，王传思，王劲松，张宇，吴永军，李后俊.损伤控制性手术在严重腹部创伤中的临床应用[J].中国实用指南，2013，11（2）：110-111.