【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0092-02
【关键词】子宫切除术子宫附件妇科外科手术镇痛硬膜外
镇痛是围手术期处理的一个重要问题[1]，近年来人们对这一问题进行了广泛的研究，许多学者阐述了硬膜外或静脉持续注射药液用于手术后镇痛的优越性。认为采用微量注射镇痛泵与硬膜外导管或静脉通道相连，将药液按设定速度输入，与传统的肌内注射镇痛相比，具有镇痛效果好，用药量少且能维持准确稳定的血药浓度[2]。但在镇痛过程中，由于药物的副作用，患者术后处于相对无痛期，静卧睡眠时间较长，对肠功能及膀胱功能的恢复均有不同程度的影响。为探讨妇科下腹部手术后使用镇痛对患者术后恢复的影响，我们对术后使用镇痛方法的患者进行了观察。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1随机选择2005年10～12月在我科择期行妇科腹部手术后的病人60例。术后使用持续镇痛者30例，年龄31～55岁，平均44.97岁；行全子宫加附件切除术14例，次全子宫加附件切除术13例，黏连松解加附件切除术3例；平均手术时间1.6±0.3h，平均留置尿管时间31.17h。术后使用传统对症给药者30例，年龄28～74岁，平均45.77岁；行全子宫加附件切除术18例，次全子宫加附件切除术4例，黏连松解加附件切除术8例；平均手术时间1.5±0.4h，平均留置尿管时间36.17h。且术前均无消化及泌尿系统器质性病变。两组患者在年龄、手术方式及手术时间上比较，无统计学意义。
1.2实验组采用微量注射镇痛泵与硬膜外导管或静脉通道相连，其中硬膜外镇痛者，通过镇痛泵给予0.125％布比卡因100ml加吗啡2～3mg加氟哌利多5mg，静脉镇痛用药给予生理盐水100ml加曲马多500ml加芬太尼0.2mg加氟哌利多5mg，或吗啡30～40mg加生理盐水100ml加氟哌利多5mg。用“NIPRO”的微量注射泵均以2ml/h匀速输入，平均置泵时间为46h。对照组采用间断肌内注射镇痛刹，即肌内注射盐酸哌替啶50mg加非那根12.5mg，视效果6h可重复给药。本组重复给药者3例，且均在手术日晚。观察并记录患者术后第一次肛门排气时间，第一次排尿畅否及有无尿潴留情况，有无头痛及呕吐，术后2天内的睡眠情况。数据经统计学U检验或X2检验进行处理。
2结果
2.1两组病人术后第一次肛门排气时间、第一次下床活动时间
2.2两组病人术后第一次排尿、呕吐、头痛情况比较
2.3两组病人术后睡眠情况比较
3讨论
3.1术后持续镇痛具有起效快、镇痛完全、维持时间长、副作用少等优点[3]。本实验组采用的镇痛泵与硬膜外导管或静脉导管相连，在术后止痛上起到了预防性用药的作用。有研究表明，对于手术后切口疼痛，采用预防用药，定时用药，而不是待疼痛难忍时再给药，预防用药所需剂量较疼痛剧烈时用药量小，镇痛效果好，可起到事半功倍的效果。实验组术后24h内睡眠时间为8h左右，对照组为7h，虽然无统计学意义，但24h内者的睡眠时间相对延长，有利于患者尽早恢复体力，促进康复。
3.2本实验组用药中，布比卡因是局麻药，氟哌利多是抗精神失常药，它和芬太尼联合静注，可产生一种特殊麻醉状态（精神恍惚，活动减少，不入睡，但痛觉消失），即“神经安定”镇痛术网。吗啡是阿片生物碱类镇痛药，具有镇痛、镇静、兴奋平滑肌的作用。可提高胃肠道平滑肌和括约肌的张力，增强非推进型节律性收缩，明显减弱推进型节律性蠕动。曲马多、芬太尼、盐酸哌替啶均为人工合成阿片受体激动剂，它们的药理作用与吗啡相似而较弱些。持续镇痛中，吗啡1天用量为12～19.2mg，曲马多为240mg，而肌注1次盐酸哌替啶的量为50mg，相当于5mg吗啡的量。本研究发现，实验组对术后肠功能及膀胱功能恢复均有影响（P<0.05），可能与镇痛药持续作用有关，由于镇痛剂的持续应用，减弱了肠道推进型节律性蠕动；另外病人接受持续镇痛后疼痛减轻，甚至处于无痛状态，静卧睡眠时间延长，也不利于肠功能的恢复。尿潴留本是盆腔内手术后常见并发症之一，多数病人因不习惯于卧床排尿，或因麻醉性止痛剂的使用减低了膀胱膨胀感等也是尿潴留的主要原因[5]。本实验组发生尿潴留及第一次排尿不畅的患者明显多于对照组，其原因可能与镇痛剂持续输入，减弱了膀胱平滑肌和括约肌的张力，使病人对膀胱充盈度的敏感性降低，造成排尿不畅和残余尿增多以致尿潴留。对照组发生的2例尿潴留者，均因盆腔严重黏连，术中分离时输尿管、膀胱受牵连，且手术时间较长（3h），留置尿管的时间相对较短（24h），与膀胱正常功能尚未恢复有关。
3.3实验组镇痛泵设定时间为50h，而实际应用时间为46h，大部分使用镇痛泵的患者，由于持续外接镇痛导管，每次劝其下床活动时，总是怕导管脱落或硬膜外导管移位，推迟或减少活动。鉴于两组患者术后第一次活动时间比较无统计学意义（P>0.05）及对照组术后第一天晚无一例注射镇痛剂，且睡眠时间比较，无显著差异（P>0.05）。为减少肠功能改变、排尿不畅及尿潴留的发生，可以缩短患者用镇痛泵的时间，为患者术后早期活动提供有利条件。
3.4护土应充分了解术后镇痛的方法及使用镇痛泵后可能发生的副作用，用深入浅出的语言向病人说明其利弊，对于那些对疼痛敏感且手术范围较大的患者（如子宫根治术和广泛性子宫切除术），劝其使用；对于那些做单纯性附件切除术、次全子宫切除术及腹腔镜手术的患者，尽量劝其少用或不用。另外，应着重宣教术后早期活动的优点，尤其是应用镇痛泵的患者，虽然早期活动不能改善药物对膀胱及肠道的作用，但对预防肺部感染、下肢静脉血栓形成及伤口愈合是有好处的。通过术前、术后逐步量化的健康宜教，建立共同参与型的护患关系模式，充分调动患者的主观能动性，减少不良反应的发生。
参考文献
[1]叶向红，王玲，彭南海．持续静脉输注吗啡用于腹部手术后的镇痛效果[J]．中华护理杂志，1996,31(2)：73．
[2]应海玲术后患者疼痛控制的进展[J]．解放军护理杂志，2001，5：22．
[3]邵义明，张多清席比卡因、芬太尼、葡萄糖联合用于妇科硬膜外术后镇痛的临床观察闭广东医学院报，1997,3：30．
[4]钱珏，朱东亚，肖继臬，等．药理学[M]．北京：中国医药科技出版社，2000.65．
[5]郑修霞．妇产科护理学[M]，北京：人民卫生出版社，1999．201．