核电厂运行的人因失效分析和预防

论文摘要

随着设备可靠性的提高，目前核电厂人因失效事件已成为导致核电厂事故的主要原因。研究人因失效的内在机理和发生规律进而采取适当的防范措施以降低人因失效事件的影响已经成为提高核电厂安全运行水平的重要方向。本论文通过对国内某核电厂运行以来发生的人因失效事件进行系统而深入的分析，从人因失效导致事故的过程分析开始，通过对人因失效模型、事件分析方法论、核电厂典型的人因失效事件、核电厂人因失效的趋势等方面的探讨，提出了人因失效的发生机理和影响因素，介绍了人因失效事件根本原因的分析方法，并采用根本原因分析方法和屏障分析法对核电厂的典型人因失效事件进行了分析。借助于国内核电厂的经验反馈数据库，对核电厂在不同运行阶段的人因失效事件进行了趋势分析，发现程序问题仍然是核电厂人因失效的最重要因素。基于对人因失效事件的分析，本论文提出了核电厂防范人因失效的解决思路和措施，认为提高核电厂的设计和管理水平是解决核电厂人因失效的主要方向，而对于核电厂的各个阶段，加强安全文化的建设则是提高防人因失效水平的根本途径。本文研究成果有助于提高核电厂的安全运行水平。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 符号说明
• 第1章 绪论
• 1.1 背景
• 1.2 核电厂人因失效的国内外研究现状
• 1.3 本研究的目的与范围
• 第2章 人因失效的分析模型
• 2.1 人因失效的定义
• 2.2 人因失效的机理
• 2.2.1 核电厂运行的特点及对人因失效的影响
• 2.2.2 诱发核电厂人因失效的主要因素
• 2.3 人因事件成因模型
• 第3章 人因失效的根本原因分析方法
• 3.1 人因失效的背景因素
• 3.1.1 心理因素和生理因素
• 3.1.2 工作场所原因
• 3.1.3 规程原因
• 3.1.4 通讯原因
• 3.1.5 培训原因
• 3.1.6 管理缺陷
• 3.1.7 不遵守操作规程
• 3.1.8 决策因素
• 3.2 事件调查与资料收集
• 3.3 事件的时序描述和时序图的构造
• 3.3.1 事件时序描述
• 3.3.2 事件时序图的构造
• 3.4 “故障（不适当动作）”的确定
• 3.5 事件的后果
• 3.6 故障模式的确定
• 3.7 根本原因分析
• 3.7.1 根本原因
• 3.7.2 原因因素分析
• 3.7.3 原因因素表的应用
• 3.7.4 事件根本原因分析举例如下
• 3.8 大纲缺陷和组织缺陷的原因分析
• 3.8.1 大纲缺陷和组织缺陷的分析方法
• 3.8.2 案例
• 3.9 屏障分析
• 3.9.1 屏障的分类
• 3.9.2 屏障分析方法
• 第4章 典型人因事件的分析
• 4.1 概述
• 4.2 运行人员误操作其它设备导致稳压器安全阀动作
• 4.2.1 事件经过
• 4.2.2 构造事件时序
• 4.2.3 事件分析
• 4.2.4 事件的屏障原因分析
• 4.2.5 事件的根本原因分析
• 4.2.6 经验教训
• 第5章 核电厂人因失效的趋势分析
• 5.1 样本选取
• 5.2 事件原因分类统计
• 5.3 人因事件原因数量图概略分析
• 5.3.1 原因“0100”数量的分析
• 5.3.2 原因“0130”数量分析
• 5.3.3 “0120”原因数量分析
• 5.3.4 “0110”原因数量分析
• 5.3.5 核电厂建设初期违规的高发期
• 5.3.6 遵守规程的成熟期
• 5.3.7 不遵守规程的反复期
• 5.3.8 三阶段的比较分析
• 5.4 其它原因分析
• 5.4.1 程序、文件问题（0200）
• 5.4.2 知识和技能问题（0300）
• 5.4.3 工作准备问题（0400）
• 5.4.4 个人工作实践（0500）
• 5.4.5 信息交流（0700）
• 5.4.6 其它管理问题（0900）
• 5.5 趋势分析结论
• 第6章 核电厂人因失效的特点与预防措施
• 6.1 核电厂人因失效的特点
• 6.2 减少人因失效的建议
• 6.3 综合分析结论
• 第7章 全文总结
• 参考文献
• 致谢
• 攻读学位期间发表的论文