吴远林杨朝坤沈长军解少强周洋李泽伟王徽
（四川宜宾市第二人民医院胸心外科四川宜宾644000）
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0052-02
【摘要】目的总结国产GK系列人工心脏瓣膜的临床应用经验，评价国产瓣膜的质量和性能。方法2000年5月至2011年4月164例瓣膜替换术病人应用国产GK系列人工心脏瓣膜，男51例，女113例，男女之比为1:2.215，平均年龄41.2岁（12-58岁），平均体重52kg（35-70kg）。术式MVR125例，DVR33例，TVR+MVR2例,TVR1例，AVR3例;本组病例共用人工心脏瓣膜199枚，选用国产GK系列瓣膜174枚，在33例DVR中主动脉瓣选用其他进口品牌瓣膜25枚。结果早期死亡3例，死亡率1.829%，术后早期出血二次开胸止血2例，术后纵隔感染1例，华法林高敏致出血并发症2例，术后并发瓣周漏1例。结论通过对164例使用国产GK系列人工心脏瓣膜的手术病人进行观察分析，其早期死亡率仅1.829%，无其他瓣膜相关并发症，表明国产GK系列心脏瓣膜质量完全达到了临床应用要求，性能稳定可靠，具有很高的性价比。
【关键词】国产GK系列人工心脏瓣膜临床应用
2000年5月至2011年4月我们对164例心脏瓣膜病病人选用国产GK系列人工心脏瓣膜行心脏瓣膜替换术，临床效果满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组164例，男51例，女113例，男女之比为1:2.215，年龄12-58岁，平均年龄41.2岁，体重35-70kg，平均52kg。风湿性心脏病147例，占89.6%，感染性心内膜炎致瓣膜损害5例，先天性心脏瓣膜病12例，其中先天性二尖瓣关闭不全5例，ASD合并二尖瓣狭窄或关闭不全3例，VSD合并二尖瓣关闭不全1例，PDA合并二尖瓣关闭不全1例，Ebstein，s畸形1例，ASD合并感染性心内膜炎致二、三尖瓣重度关闭不全1例；合并左房血栓18例，合并糖尿病2例。所有病人均有活动后心累、气促等症状，有肝大及双下肢水肿史者128例。术前心功能Ⅰ-Ⅱ级34例，Ⅲ-Ⅳ130例，术前X线胸片检查示心胸比率0.45-0.9，＞0.6者116例。术前心脏彩超检查示左室舒服张末径40-81mm，＞65mm者10例；心电图检查示房颤心律者145例。
1.2方法
本组手术均在全麻中低温体外循环下进行，早期病例于主动脉根部灌注冷钾晶体停博液，心包内置冰屑保护心肌；2006年后改用主动脉根部灌注冷血含钾停博液，心包内置冰屑保护心肌；主动脉瓣或双瓣替换者，则在切开主动脉后经左冠状动脉灌注停博液。手术均采用胸正切口，常规肝素化后建立体外循环。二尖瓣替换者多采用右心房-房间隔径路，对于巨大左房而三尖瓣又不需处理者采用房间隔沟切口径路。术中常规切除病变的主动脉瓣和二尖瓣膜，其中8例二尖瓣脱垂且二尖瓣环宽大者保留部分二尖瓣后变装置。
主动脉瓣替换均采用间断褥式缝合法；二尖瓣多采用连续缝合法，少数瓣环较小者采用间断褥式缝合法；三尖瓣替换术均采用间断褥式缝合法。
本组病例中MVR125例，DVR33例，TVR+MVR2例，TVR1例，AVR3例；同期修补VRD1例，同期修补ASD4例，同期行PDA缝闭1例；同期行左房血栓取出并行左心耳结扎术18例，同期行三尖瓣成形术22例。本组共置换人工心脏瓣膜199枚，其中选用国产GK系列瓣膜174枚（GK-2型19枚，GK-3型29枚，GKS双叶瓣126枚），在33例DVR中主动脉瓣选用其他进口品牌瓣膜25枚。术后病人送专科ICU常规监护治疗，术后次日出血停止后开始服用华法林，调整INR为1.5-2.0之间。
2结果
住院死亡3例，死亡率1.829%，其中1例双瓣替换病人于术后18天出院前突发心律失常死亡；1例二尖瓣替换术病人手术结束后关胸时突发左室后壁破裂出血抢救无效死亡；另1例华法林高敏病人，服用华法林后INR达7以上，经停药，用维生素K、华法林减量及使用止血药等，病人仍有出血倾向，于术后第12天发生胸骨后切口内出血，量较多，鲜红色，经输血、止血药治疗无效，于当晚手术清创止血术中发生室颤死亡。术后早期出血2例经二次开胸止血治愈；发生切口感染及纵隔感染1例，经清创、纵隔连续冲洗治愈；术后发生一过性肾功能损害1例，经利尿保护肾功能等治愈；1例术后多次发生短阵室速，经抗心律失常药物及调整内环境等治愈；术后2例病员出现华法林高敏服用华法林后INR超高，1例术后第12天继发胸骨后切口内出血，量较多，鲜红色，经停药、用维生素K、止血药、输血治疗无效，行开胸清创止血时发生室颤死亡；另1例术后半月发生硬膜下血肿，于术后1月行钻孔引流术治愈；1例术后发生切口附近化脓性肋软骨炎经病灶清除换药治愈；术后并发瓣周漏1例，因漏口不大心功能良好，行保守治疗。
3讨论
心脏瓣膜病是临床上最常见的心脏病之一，在我院占同期心脏手术的35.6%，其中风湿性心脏病占瓣膜病的89.6%，其次是先天性心脏瓣膜病和感染性心内膜炎所致的瓣膜损害；心脏瓣膜病变无法用成形手术予以修复的患者，则需采用人工心脏瓣膜替换进行治疗[1]。本组164例心脏瓣膜病人采用国产GK系列人工心脏瓣膜行瓣膜替换术，住院期间死亡3例，死亡率1.829%，临床效果满意，说明国产GK系列心脏瓣膜质量已达到相当先进水平，性能稳定可靠，具有很高的性价比，临床可以放心选用。
我们认为要确保心脏瓣膜替换手术的成功率，必须作好充分的术前准备，病人入院后应常规完善相关辅助检查，经心脏彩超、心脏摄片、心电图检查等明确诊断，对50岁以上的患者应常规作冠状动脉造影[2]；对有换瓣手术指征的病人，术前输入激化液，并给以强心、利尿等药物治疗，同时给予吸氧、卧床休息以改善心功能；心功能明显改善指标是：心累症状消失或明显减轻、咳嗽消失、夜间能平卧休息、浮肿消失、双肺无啰音。对感染性心内膜炎患者术前常规大剂量抗生素治疗2周以上；对于合并有肺部感染或糖尿病的患者，术前应给予相应的治疗和准备。除此之外，术前与家属谈话也是术前准备的重要内容之一，术前与家属应该充分沟通，讲明手术的风险及可能出现的并发症，并完善相关的签字手续。
近年，我们采用主动脉根部灌注冷血含钾停博液和心包内置冰屑的心肌保护方法，以获得更好的心肌保护效果。关于手术径路，二尖瓣替换手术多采用右心房-房间隔径路，对于巨大左房而三尖瓣又不需要处理者采用房间隔沟切口径路；主动脉瓣膜替换者常规采用主动脉根部斜切口径路；主动脉瓣膜常规采用间断缝合法，二尖瓣替换多采用连续缝合法或间断褥式缝合法；我们认为缝合方法与瓣周漏的发生没有必然联系，[2]关键是缝合每一针必须确实可靠，但对于二尖瓣显露欠佳或二尖瓣环较簿弱者，间断缝合是防止瓣周漏发生的良好缝合方法[3]。
如何提高心脏瓣膜替换术的手术成功率，术后处理也是重要的一环，术后病人均送入专科ICU严密监测生命体征，并进行相应的对症处理和抗感染治疗；根据病情决定血管活性药物的使用，力求维持生命体征和循环的稳定；根据尿量和循环情况决定利尿药物的使用；术后保持心包及纵隔引流管通畅，根据引流量、病人血红蛋白值及血压等情况确定输血与否；术后注意维持电解质的稳定，常规3%浓度补钾，对于血清钾低于3.0mmol/L者可用微量泵补钾，使血清钾保持在4.0以上；对于频发室性心律失常者，应常规请心内科会诊，并使用抗心律失常药物，同时床旁备用电击除颤仪。对于单瓣替换者，术后呼吸机支持治疗6-8小时，多在术后当晚或次日上午停机拔管；对双瓣替换者，呼吸机支持治疗多为16-24小时，对病情需要者，应延长呼吸机使用时间。术后24小时出血基本停止后及时服用华法林抗凝，并调整INR值为1.5-2.0.
参考文献
[1]仲京,易定华,蒋树林等.国产GK型双叶式人工心脏瓣膜的临床应用，中国胸心血管外科临床杂志2006.13（1）309-311.
[2]胡盛寿,孙晓刚,郭加强等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换数临床结果与随访.中华胸心血管外科杂志.2002.18（1）11-13.
[3]朱晓东,刘迎龙,肖明弟等.新型人工心脏瓣（GK瓣）的临床应用—102例二尖瓣替换术的初步报告，中国循环杂志1989年第4卷第3期222-224.