论文摘要
目的:恶性肿瘤病人免疫功能低下,手术和麻醉可使免疫功能进一步降低。虽然大部分研究显示麻醉药和麻醉方法对免疫功能的影响是暂时的、可逆的,可很快恢复,但是采取一种围术期麻醉平稳并对免疫功能影响小的麻醉方法仍然是很有必要的。本实验采用目前比较推崇的两种麻醉方法,即全凭静脉麻醉与静脉丙泊酚复合硬膜外麻醉,抽取肺癌病人围术期不同时间点静脉血,通过流式细胞分析技术和酶联免疫吸附法检测病人围术期T细胞亚群及相关细胞因子的变化,以了解病人围术期及围麻醉期免疫功能的变化,从而发现两种麻醉方法对病人免疫功能的影响,找出更适合肺癌病人手术的麻醉方式。方法:选择45例择期肺癌手术病人,年龄4564岁,ASAⅠ或Ⅱ级,体重指数<30kg/m2,无明显心、肝、肾功能异常,近期未使用免疫抑制剂。将病人随机分为三组:丙泊酚复合硬膜外麻醉联合静脉镇痛（EI）组;丙泊酚复合硬膜外麻醉联合硬膜外镇痛（EE）组;全凭静脉麻醉联合静脉镇痛（TI）组,每组15例。病人入手术室前30min肌注阿托品0.5mg,咪达唑仑0.05mg/kg。入室后5min测定血压（BP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）作为基础值,建立静脉液路。TI组直接行全麻诱导,诱导药物采用瑞芬太尼（靶浓度6ng/ml）、异丙酚（靶浓度4μg/ml）,术中靶控输注异丙酚（靶浓度46μg/ml）和瑞芬太尼（靶浓度46ng/ml）,按需给予肌松药。术毕采用静脉镇痛（曲马多10mg/kg,格拉司琼3mg）。EI和EE组行T57硬膜外穿刺成功后,给予1%利多卡因5ml作为试验量,确定麻醉平面后开始全麻诱导,方法同TI组。术中维持采用硬膜外分次给予0.375%罗哌卡因69ml,靶控输注异丙酚（靶浓度46μg/ml）,按需给予肌松药和瑞芬太尼。EE组术毕采用硬膜外镇痛（罗哌卡因0.15%,曲马多3mg/ml,格拉司琼3mg）,EI组术毕采用静脉镇痛。病人术中常规监测无创血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）和末梢血氧饱和度（SpO2）,血压和心率不超过基础值上下20%,末梢血氧饱和度维持在95%以上。麻醉深度监测采用脑电双频谱（BIS）监测仪,调节丙泊酚血浆靶浓度使BIS值维持在4560。三组均于麻醉前（T0）、手术开始后1h（T1）、术毕（T2）、术后1d（T3）、3d（T4）分别抽取静脉血5ml。测定T细胞亚群采用流式细胞分析技术,ELISA酶联免疫法测定血清白介素-2（IL-2）、可溶性白介素-2受体（sIL-2R）和干扰素-γ（INF-γ）水平。结果:1 TI组与EI组比较1.1 T细胞亚群的变化除CD8+外,各指标手术开始后1h开始下降（P<0.05）,术毕时TI组降至最低（P<0.01）,术后1d TI组有所回升,而EI组降至最低（P<0.05）。术后3d两组有所恢复,但仍低于麻醉前。组间比较EI组与TI组术毕时差异显著（P<0.05）。1.2细胞因子的变化1.2.1 IL-2水平的变化手术开始1h有所下降,术毕时下降明显,TI组降至最低（P<0.05）;术后1d EI组降至最低,TI组开始恢复;术后3d两组有所恢复,但仍低于麻醉前。组间比较术毕时两组有统计学意义（P<0.05）。1.2.2 sIL-2R水平的变化手术开始1h及术毕有所升高,但与麻醉前比无统计学意义;两组间无统计学意义（P>0.05）。1.2.3 IFN-γ水平的变化术毕时降至最低,与麻醉前相比有统计学意义（P<0.05）;术后1d恢复接近术前水平;组间比较,术毕时TI组下降明显（P<0.05）。2 EI组与EE组比较2.1术后镇痛效果比较两组病人术后VAS评分比较无统计学意义;EI组出现恶心反应2例。2.2 T细胞亚群的变化除CD8+外, EI组各指标术后1d继续下降至最低（P<0.05）;术后3d EE组基本恢复,EI组仍低于麻醉前;组间比较两组组术毕时变化存在统计学意义（P<0.05）;EE组术后恢复早于EI组,差异有统计学意义（P<0.05）。2.3细胞因子的变化2.3.1 IL-2水平的变化术后1d EI组降至最低, EE组开始恢复,组间比较有统计学意义（P<0.05）;术后3d EE组恢复至麻醉前,组间比较有统计学意义（P<0.05）。2.3.2 sIL-2R水平的变化组间组内无统计学意义（P>0.05）。2.3.3 IFN-γ水平的变化术后1d恢复接近术前水平;两组间比较无统计学意义（P>0.05）。结论:通过实验对比发现,静脉丙泊酚复合硬膜外麻醉术中血流动力学稳定,对免疫功能影响小。术后硬膜外镇痛效果确切,免疫功能恢复早。因此,对于肺癌根治术病人,采取静脉丙泊酚复合硬膜外麻醉,术后实施硬膜外镇痛,是一种较为理想的麻醉方法和镇痛方法。
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