陕西省结核病防治院陕西西安710100
【摘要】目的：分析在肺结核治疗过程中抗结核药物对肝损害的情况，探讨抗结核治疗中预防和治疗肝损害的措施。方法：回顾性分析我科2012年6月～2013年6月住院患者770例，其中使用抗结核药物后的肝功能情况，所有患者使用标准化抗结核治疗方案；结果：出现肝功能损害的150例。发生率为19.48%，对这些患者根据其临床症状及肝功能损害情况给予相应的治疗措施，获得较好的临床治疗效果。有2例因肝功能衰竭死亡。结论：临床医生在对肺结核患者抗结核治疗的过程中，要充分了解患者的病情变化及全身情况，熟练掌握抗结核药物的不良反应及应对措施，确保患者用药安全，防止出现严重不良反应的发生。
【关键词】肺结核；药物治疗；肝损害
【中图分类号】R978.3【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0765-02
抗结核药物是肺结核患者治疗过程中所致肝损害的主要因素。在标准化治疗肺结核的方案中，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇（E）是抗结核强化期治疗的一线药物，其重要的常见的不良反应是肝功能异常。其中H、R、Z三种药物对肝脏均有不同程度的损害，可导致药物性肝炎，甚至可以引起急性肝坏死并肝功能衰竭而危及患者生命【1】。现将我科2012年6月～2013年6月在抗结核治疗过程中出现肝功能情况进行分析，以供临床医生参考。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2012年6月～2013年6月间在我科住院患者770例，初治510例，复治260例，患者在抗结核治疗前肝功能检查均正常，其中在抗结核治疗过程中出现肝功能损害的150例（占19.48%），初治患者123例，(年龄12岁～88岁，平均48．6岁)；复治患者27例(年龄18岁～80岁，平均52．6岁)。男性90例占60%，女性60例占40%，合并有乙肝疾病38例占25.3%，老年患者年龄＞65岁48例占32%，无临床症状102例占68%，有临床症状48例占32%，其中有厌油腻、恶心、呕吐等胃肠道反应38例占25.3%，发热5例占3.33%，黄疸5例占3.33%。
1.2抗结核的治疗方案初治组统一使用2HRZE／4HR方案，复治组统一使用2HRZE／6HRE方案。
1.3药物来源和剂量全部使用我院药房统一招标采购的药物，有效期内使用。异烟肼(H)0.3/d，利福平(R)0.45/d（体重≤50KG）或0.6/d（体重＞50KG），吡嗪酰胺(Z)0.5tid，乙胺丁醇(E)0.75（体重≤50KG）或1.0/d（体重＞50KG）。所有患者均给予肌苷0.4口服，3次/日，预防性护肝治疗。
1.4方法
1.4.1药物性肝损害诊断指标，肝功能损害诊断标准：(1)肝功能异常：病人无临床症状和体征，肝功能指标：40U／L<ALT≤80U／L；(2)轻度肝损害：病人无症状或仅有轻微症状；80U／L<ALT≤120U／L，或38μmol<TBII≤57μmol／L；或TBIL>19μmol／L，或间隔2周以上2次检测AIT>40U／L；(3)中度肝损害：120U／L<ALT≤200U／L，或57μmol<TBIL≤95μmol／L；或80U／L<ALT≤120U／L和TBIL>38μmol(或伴有肝损害症状和体征)；(4)重度肝损：病人出现明显肝损害症状和体征，ALT>200U／L(正常值上限5倍)，或TBII>95μmol／L，(高于正常值上限5倍)【2】。
1.4.2统计学处理
统计学方法应用SPSS18.0软件进行统计，采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组病人出现肝损害的时间分布如表1：两组出现肝功能损害的时间≤2周的患者均明显高于＞2周的患者（P＜0.05）。
表1
3抗结核药物所致肝损害的治疗
对于肝功能异常及轻度肝功能损害的患者，在继续抗结核治疗的基础上加用水飞蓟素及谷胱甘肽治疗，治疗1周后复查肝功能，肝功能正常后给予抗结核治疗的同时加用水飞蓟素保肝、联苯双酯降酶等治疗；对于中度以上肝功能损害的患者停用抗结核药物，给予水飞蓟素、谷胱甘肽、甘草酸、磷脂酰胆碱等2种以上药物保肝治疗，治疗过程中每周进行肝功能检查，并根据患者的临床症状进行对症处理。轻中度的肝功能损害的患者，经过以上对症支持治疗后肝功能可以恢复正常；对于重度肝功能损害的患者，应立即停用所有抗结核药物，同时进行全身治疗，包括营养支持，糖皮质激素，保持水电解质平衡，应用2种以上保肝药物治疗，同时密切检测患者全身状况及肝功能的变化。重度肝功能损害的患者在经过治疗后病情恶化导致患者死亡的发生率为2.44.%，故临床医生要高度警惕。
4讨论
4.1抗结核药物是肺结核患者治疗过程中所致肝损害的主要因素。肝脏是所有抗结核药物进行代谢的主要器官。而大部分抗结核药物可导致肝脏功能出现不同程度的损害【3】。H、R、Z等是初治、复治肺结核患者常用的药物。在抗结核药治疗过程中患者出现肝功能异常，同时伴有全身性变态反应，可考虑为过敏性肝损害。
4.2在肺结核治疗过程中出现肝功能损害的其他相关因素包括：肺结核合并慢性乙型肝炎者；肺结核合并有严重营养不良者；老年体弱患者；既往有酗酒史的患者等。
4.3在应用可能引起肝功能损害的抗结核药物时,应先评估患者的全身状况，对于有可能引起肝功能损害的相关因素的患者，在抗结核治疗的过程中应该预防性的使用护肝药物。密切监测肝功能。对有肝功能在应用抗结核药物一周即进行抽血化验，以后每月进行肝功能的检查。对于有肝易损因素的患者，根据患者的病情进行个体化的抗结核治疗方案，同时给予强有力的保肝治疗。抗结核药物所致的肝损害不容忽视，只要早期认识，积极处理，大多预后良好，所以临床医师应高度重视该病的预防、诊断和治疗。
参考文献：
[1]蔡雄茂，姚思敏，付向东.等．抗结核药物致急性肝功能衰竭死亡11例临床分析[J].中国防痨杂志．2003，25(3)：140～141.
[2]王黎霞，等．抗结核药品使用手册[M].北京：中国协和医科大学出版社.2008.54～55.
[3]刘金玲，姜丽萍，李伟，等53例耐多药肺结核患者抗结核药物不良反应发生情况及处理[J]当代医学，2012,18(2):75-76.