吕孟邹文贵袁之翔何飞宏张伟彭成江
（云南省红河州滇南中心医院/昆明医科大学第五附属医院云南个旧661000）
【摘要】目的探讨治疗严重肝破裂及手术修补困难的肝破裂的一种安全有效的手术方式。方法对肝创面行简单而有效的清创修补，以止血材料及碘伏绷带填塞止血。结果全组12例,均以上述方法治疗，11例治愈，术后恢复良好，1例死亡。结论采用碘伏绷带填塞止血治疗严重肝破裂伤大出血是较为安全、效果显著的方法，具有手术时间短、操作简单、能明显提高严重肝破裂患者的治愈率、降低死亡率，是救治外伤性肝破裂大出血患者的有效方法之一。
【关键词】外伤性肝破裂纱布填塞止血
【中图分类号】R657.3+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0031-02
外伤性肝破裂是临床常见的急腹症，在腹部外伤中占15%～20%，是腹部损伤中病死率最高的急腹症[1]。肝破裂的患者情况复杂，并发症多，死亡率高，尤其是严重肝破裂合并大出血，凝血功能障碍的患者，死亡率更高。我院2007年1月—2013年12月收治的严重肝破裂患者中使用碘伏绷带填塞止血治疗12例，通过回顾性分析此12例患者的临床资料，以评价碘伏绷带填塞止血的手术方法在外伤性严重肝破裂急救中的临床应用价值。
1临床资料
1.1一般资料
本组男10例，女2例；年龄15～62岁，平均年龄39岁。致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤4例，挤压伤3例。合并伤：胰腺挫伤2例，肺挫伤2例，血气胸1例肾挫伤1例，腹膜后血肿2例。受伤至手术时间1～7h。术中探查肝破裂主要集中在肝右叶，根据术中探查的结果决定肝外伤分级，依据1994年美国创伤学会指定的肝脏损伤程度分级标准[2]：Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
1.2诊断方法
根据患者的病史、体征、辅助检查，12例患者腹腔诊断性穿刺均抽出不凝血液，术前彩色超声检查或腹部CT检查提示腹腔内积液和肝破裂。术前诊断：失血性休克，外伤性肝破裂。
1.3治疗方法
根据多发伤救治原则入院后积极抢救，抗休克治疗，尽快完善术前准备。手术切口选择右侧肋缘下斜切口或右侧腹探查切口，开腹进入腹腔后，快速吸尽腹腔积血，尽可能回收血液，判断内脏损伤情况。术中探查损伤破裂主要集中在肝右叶，使用肝针行肝脏破裂处缝合修补，部分破裂采用贯穿缝合修补，创面仍有出血；部分破裂难以缝合修补，如果进行修补可能导致正常肝组织的撕裂，损伤大血管出现难以控制的出血导致病人死亡。在这种情况下首先在肝破裂处和（或）肝创面腔内应用止血材料，包括生物蛋白胶、可吸收性止血纱布、明胶海绵或止血粉，然后采用折叠浸渍碘伏的绷带填塞压迫肝脏创面止血，要形成一定的压迫力，若一卷绷布压力不满意，可以使用数卷绷布，两卷绷布断端要进行缝合连接，以利于术后拔除。绷布一端自手术切口外侧或下方另外戳孔引出，暴露体外并固定。右膈下及（或）肝下，放置多孔橡胶引流管，视情况决定放置引流管的数量。术后及时抗休克、止血、抗感染、保肝等治疗。术后第7d开始逐步拔出碘伏绷带，每天拔出一段并剪去，视情况数天拔完绷布，多孔橡胶引流管要在拔完绷布后视情况给予拔除。
1.4结果
治愈11例，死亡1例。死亡例患者为Ⅴ级肝损伤，此患者术后
出现弥散性血管内凝血导致死亡。
2讨论
严重的外伤性肝破裂必须进行手术治疗，手术原则主要遵循“彻底的清创，确切的止血，消除胆漏，通畅引流”[3]。确切止血是手术治疗严重肝破裂的关键，是否能有效控制出血将直接影响此类患者的治愈率和死亡率。手术目的是：彻底止血、清除坏死组织及保护肝脏功能，抢救患者生命。严重肝破裂的患者，多伴有血流动力学的不稳定，根据患者肝破裂伤的类型选择合理的手术方式是降低术后并发症及提高术后患者存活率的关键因素，是急救成功的关键之一[4]。在手术过程中，充分暴露手术野是很重要的，只有充分的暴露手术野，才能查清肝裂伤的深度及广度，做到彻底的清创与确切的止血。多数情况下采用右肋缘下斜切口，必要时可采用其他手术切口显露手术野；游离肝脏，切断三角韧带、镰状韧带、冠状韧带，适当的把肝脏向外牵出。如出血比较厉害，术者可压迫肝脏暂时控制出血，亦可以通过控制肝十二指肠韧带暂时阻断入肝血流控制出血。因肝脏有产生凝血酶原的作用，同时有修复的功能，只要填塞准确就可达到止血目的，如果肝破裂广泛、裂口深、多处的碎裂，此时进行修补因肝脏易撕裂，可能损伤大血管导致难以控制的出血，结果导致病人死亡。我们采用无菌绷带浸渍碘伏后折叠填塞创面。将绷带填塞在膈下、肝周、肝创面和裂口内，使填塞物形成一定的压迫力，达到止血目的。填塞碘伏绷带之前，先在肝破裂处和（或）肝创面裂口内应用止血材料，包括生物蛋白胶、可吸收性止血纱布、明胶海绵或止血粉，以增加止血效果。纱布填塞妨碍伤口引流,易发生组织坏死感染、胆漏等较严重并发症[5]，故常规在肝脏损伤处放置多根引流管，通过充分引流可减少膈下积液、感染、腹膜炎等并发症的发生，同时通过观察引流液的性状可以察觉是否有再出血或胆漏的发生。术后发烧与填塞纱条有关，因此早期应用抗生素预防感染。术后绝对卧床休息，严密观察体温、肝功、血压、引流液等情况，不能早期下床活动。术后第7d开始拔除腹腔内碘伏绷带，操作要轻柔缓慢，绷带自切口缓慢拉出，每天拉出一段并剪去，不能一次性全部拉出，以避免撕掉刚形成的凝血块而引起出血。肝周碘伏绷带填塞不但能够压迫止血而且能够起到引流作用，因为碘伏的应用，同时可防止或减轻感染。以下情况均能适用：①肝破裂出血迅猛者；②不能很好显露出血部位者；③肝破裂口缝合困难、缝合后仍出血者；④病情危重不宜行复杂操作者；⑤部分肝组织粉碎性破裂缝合困难者。总之，在严重肝破裂患者的救治过程中，应贯彻损伤控制性手术理念。此类患者很多时候要行肝破裂修补或其它的手术方式，操作比较困难，常规行肝破裂处的缝合修补，因肝组织脆而易被缝线割裂加重出血，如行肝段或肝部分切除等手术，患者失血较多，休克患者甚至不能耐受手术，危及患者生命安全，不符合损伤控制性手术的理念。碘伏绷带填塞止血可以快速有效的控制出血，挽救患者生命，为再次手术争取时间，符合损伤控制性手术的理念，且此法操作简便，填塞后止血效果好。用碘伏绷带填塞压迫止血治疗严重肝破裂是一种简便易行，而又行之有效的治疗方法，尤其是适合膈面的肝破裂。此方法在基层医院值得推广应用。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008，405-405.
[2]吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2000，502-503.
[3]陈郎飞，徐洪波，陶礼钧，等.肝切开缝扎及肝清创切除术治疗肝外伤的疗效评价[J].中华创伤杂志，2005，21(6):470-472.
[5]徐扎西.外伤性肝破裂12例诊治体会[J].重庆医学,1995，24(1):23.
[4]吴阶平，裘法祖1黄家驷外科学[M]北京:人民卫生出版社,1992:13121.