1程康1郭文怡(通讯作者)2褚华2李青山3刘哲星3黄文华
（1.第四军医大学第一附属医院，陕西西安710032)
(2.西安电子科技大学软件学院，陕西西安710000)
(3.南方医科大学，广东广州510515）
本研究获国家863重点课题(2012AA02A603)和西京医院助推计划（XJZT13Z08）资助
摘要：情景案例教学法具有启发性、主动性、真实性等特点，是临床教学中公认的有效的教学手段之一，但以往的教授方法仍以书本案例和教师组织讲解的形式，较为抽象。高仿真临床决策支持系统是近年来国内外研究的热点之一，它不仅可以辅助临床医生决策，还可以用作初级医师的培训，如果将它用于临床教学，让学生通过高仿真的临床情景案例，增加感性认识，依照国际指南为蓝本的临床决策支持系统进行模拟诊疗，将有助于提高动手能力，激发学生的创新能力，并为治疗策略制定提供强有力的数字化支持。
关键词：情景案例教学法；临床决策支持系统；高仿真
【中图分类号】R-52【文章标识码】A
引言
情景案例教学法最早可以追溯到古希腊、罗马时代的苏格拉底就曾采用对话、讨论、启发等方法，引导学生总结结论。1870年前后哈佛大学法学院前院长克里斯托弗?哥伦布?兰代尔（ChristopherColumbusLangdell）提出该方法，其本质是由教师控制的、学习者作为主体参与的，依据真实的案例、围绕案情发展而展开的互动式教学方法。我国《教育大辞典》对该教学法的定义是：“高等学校社会科学某些科类的专业教学中的一种教学方法。即通过组织学生讨论一系列案例，提出解决问题的方案，使学生掌握有关的专业技能、知识和理论”。该方法被广泛应用于其他学科，如医学、经济学、管理学等，深受学生欢迎。以往的情景案例都是以书面的形式展示出来。主要教学目的是提高学生对理论知识加强理智的理解及应用能力，提高和培养学生的分析、推理方面的思维和概括能力、辩论能力以及说服力和信心[1-3]。随着计算机技术的发展，多媒体技术的进步使得当前的教学手段发生了巨大改变，知识的展现形式更加多样化和形象化，也就催生了对高仿真病例情景的案例教学方法的需求。
本课题组在国家863重点课题“开放式临床诊疗决策支持系统”研发过程中，联合软件研发人员、标准化转化人员等多学科团队，研发出了高仿真冠心病临床决策支持系统用以情景案例教学的载体，下面将这一系统进行简要阐述。
高仿真决策支持系统构成及功能
高仿真决策支持系统以冠心病为例，针对冠心病不同亚型诊疗特点制定了基础的流行病学、诊断标准、危险评分系统、治疗规则，出院指导等各个环节、知识库的一个集成平台，融合了当前最先进的影像学高速整合技术，例如冠脉病变三维重建，3D打印等技术，实现了对医师诊疗过程的助手功能，包括诊疗决策、知识库查询、高仿真模拟病理及手术、记录医事行为及评估等。高仿真CDSS具有智能化、开放式、高仿真的三大特点。
高仿真技术提供给医生更为直观、准确的病理结构及病理生理过程重现，使医生能够对病变性质、程度有清晰、形象的判断，以及辅助决策治疗方案，甚至可以实现模拟手术，预判手术效果及并发症、预后。（图1）
图1.冠心病临床决策支持系统诊疗支持界面
高仿真决策支持系统如何应用在情景案例教学法中
高仿真决策支持系统不仅能够通过图片、视频、文字等手段完整的讲述一个病例，针对患者诊断和治疗不同阶段都可以触发决策支持判断作用，而且具有详细的医事行为记录功能，非常适合作为情景案例教学法的载体，通过该系统可以呈现给受训者近乎真实的病理生理过程或病理状态，将情景模拟提升到一个更高的层次。
该系统的另一个重要功能是具备决策支持作用，这与以往的情景案例教学法也有很大不同，它将穿插在情景案例分析处理的整个过程中，而又不凸显干扰操作者的处理过程，因此，该系统其实是在案例教学的后台运行，通过不同模式设置，实现主动提示、被动记录、被动查询等方式实现决策支持辅助，并在病例诊疗过程完成后，进行医事行为完整记录分析，达到最终提高受训者医疗水平的目的[4]。
高仿真CDSS情景案例教学法与传统教学法区别
传统教学法多以纸质或电子书籍文字为载体，通过教师讲授，学生理解，最多提问解答的模式进行；高仿真CDSS情景案例教学法则改变了教学内容的载体，更多的呈现为视频、图片、文字以及高仿真模拟图像的综合体，不仅可以随时溯源学习大量知识库，还可以模拟诊疗过程，并在诊疗结束后进行评估判断，而且提供了丰富的多模态融合影像资料（图3），使教学形式更生动，学生参与性、主导性更强，并能够突破书本的知识面限制，通过数据库的扩充，不断增加知识源。而且，高仿真CDSS可以无限扩展病例库，具备开放式的特点，这点是传统教学法所不具备的[5]。
高仿真决策支持系统作为载体的情景案例教学法与经典情景案例教学法的区别
经典情景案例教学法通过学生参与，实现了一定的主动性，但是案例展现手段比较单一，多为文字或图片，而且整体过程也局限于教师的控制之下；高仿真CDSS作为载体则完全不同，它可以提供无限可能的诊疗过程，而且可以由教师控制也可以完全由学生主导，并完整记录诊疗行为，在结束后进行回顾性评判，除此之外还有海量的知识库可供学习者随时查询，展现形式也多种多样，尤其是高仿真三维重建影像的加入，更形象的展现了病变的真实状况（图2）。
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图2.依据CTA、冠脉造影和IVUS融合重建RCA及血流动力学分析
应用前景
以高仿真CDSS为载体的情景案例教学法是一个有益的尝试，将最新的影像融合技术、多模态融合理念应用到情景案例教学中来，将对案例教学方法学起到很有力的推动发展作用，将来我们还会进一步研究其他疾病的CDSS作为载体，不断丰富情景案例教学的知识库。
【参考文献】
1.KOWALSKITJ.Casestudiesofeducationaladministration[M].NewYork：Longman，1991：116.
2.SHULMANJH.Teacher-writtencaseswithcommentaries:Ateacher-researchercollaboration[C]//SHULMAN.Casemethodsinteachereducation.NY：TeacherCollege，ColumbiaUniversity，1992：131~152.
3.MERSETHKK.Casesandcasemethodsinteachereducation[C]//SIKULAJ.Handbookofresearchonteachereducation(2nd).NewYork：Macmillan，1996：722~744
4.Powell-LaneyS,KeenC,HallK.Theuseofhumanpatientsimulatorstoenhanceclinicaldecision-makingofnursingstudents.EducHealth.2012Jul:25(1):11-5
5.张润莲，张向利，叶进。案例教学法及其运用。桂林电子工业学院学报。2004；24（4）：102-105