安徽医科大学附属六安医院237005
[摘要]目的探讨梗阻性结直肠癌的外科治疗方法。方法回顾性分析2008年1月至2014年12月手术治疗的结直肠癌伴急性肠梗阻28例的临床资料。结果28例均经手术治疗。右半结肠癌伴梗阻12例，其中11例行右半结肠一期切除，无吻合口漏发生，另1例癌肿不能切除行短路手术；横结肠切除一期吻合1例；一期左半结肠切除肠吻合术6例，术后发生吻合口漏1例，其中2例乙状结肠癌伴梗阻行金属内支架置入，解除梗阻后2周行一期肿瘤切除肠吻合；Hartmann手术5例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3～6个月后均4例进行了顺利关瘘手术，1例永久造瘘；肿瘤无法切除行单纯结肠造口4例。结论重视围手术的处理，根据急性梗阻性结直肠癌病人全身情况和局部条件合理选择手术方式。
[关键词]结直肠肿瘤；肠梗阻；结直肠外科手术
结直肠癌伴急性肠梗阻较为多见，远端结肠梗阻为闭袢性梗阻，易发生肠坏死及穿孔，需急诊手术治疗，且病人多为老年，伴发疾病较多，病死率高，临床处理有一定难度。我院2008年1月至2014年12月共收治结直肠癌并急性肠梗阻病人28例，均行手术治疗。现回顾性分析如下。
临床资料
1．一般资料：本组28例中，男性19例，女性9例；年龄36～78岁，中位年龄63岁，其中60岁以上者20例。肿瘤分布：位于盲肠3例，升结肠6例，肝曲3例，横结肠3例，脾曲2例，降结肠1例，乙状结肠5例，直肠5例。全组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等急性肠梗阻表现。发病时间12h～5d。开腹后见梗阻部位以上肠管均明显扩张，甚至极度膨胀，伴有少量到中等量腹腔渗液。梗阻原因以肿块阻塞和环形狭窄为主。直肠指检发现直肠内包块2例。腹部立卧位X线平片28例提示低位肠梗阻；经钡剂灌肠发现结直肠肿瘤性梗阻12例；B型超声发现结肠肿瘤伴急性梗阻5例；CT检查明确诊断3例。术前诊断为结直肠癌性梗阻20例。
2．治疗及结果：28例均经手术治疗，从入院至手术时间为1～72h。术前准备：有效的胃肠减压，纠正水、电解质失衡，应用抗生素。手术方式：右半结肠癌伴梗阻12例中，11例行右半结肠一期切除，无吻合口漏发生，另1例癌肿不能切除行捷径手术；横结肠切除一期吻合1例；一期左半结肠切除肠吻合术6例，术后发生吻合口漏1例，其中2例乙状结肠癌并梗阻行金属内支架置入，解除梗阻后2周行一期肿瘤切除肠吻合；Hartmann手术5例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3～6个月后均4例进行了顺利关瘘手术，1例永久造瘘；肿瘤无法切除行单纯结肠造口4例。术后病理Dukes分期：B期6例，C1期10例，C2期7例，D期5例。
讨论
1急性梗阻性结直肠癌术前准备：积极的术前处理对安全度过手术期，减少并发症至关重要。术前准备包括胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素。术前准备时间不宜太长，根据病人具体情况，一般在明确诊断后，经过积极的术前准备1～2d内急诊手术。
2手术方式的选择：手术目的首先是解除梗阻，若条件许可应切除肿瘤，而手术方式的选择则影响到病人的预后。由于其处理原则不尽相同，临床上将其分为右半结肠梗阻和左半结肠梗阻，右半结肠梗阻的手术处理数十年来没有明显变化，常规行右半结肠切除[1]。本组12例右半结肠癌行一期切除吻合术，无吻合口漏的发生。左半结肠癌并急性梗阻时采取何种术式至今仍存争议，争议焦点是一期切除吻合还是分期手术。常用的术式有：一期切除吻合术，二期切除吻合术，Hartmann术等，采用何种术式应根据病人的具体情况来定。
急性梗阻者，手术目的首先是解除梗阻、挽救生命，其次才是切除肿瘤。本组6例行左半结肠切除一期吻合，1例术后发生吻合口漏，该例病人营养状况差，合并糖尿病多年，术后血糖控制不理想，后经放置皮下胰岛素泵后血糖平稳，保守治疗一月痊愈出院。对于术前结直肠癌引起的急性梗阻行金属支架置入，相对急诊造瘘而言，具有疗效好、住院时间短的优点，因此是手术前一个较好的过渡“桥梁”[2]。通常内支架置入后，能够在48h内使肠腔的梗阻得到缓解，从而减少结肠内容物，减缓肠管的缺血情况，为进一步手术创造更佳的条件，可在充分肠道准备下安全地行择期肿瘤切除。本组2例行结肠金属支架置入，l例肿瘤距肛门20cm，1例肿瘤距肛门26cm，先行结肠钡剂灌肠确定梗阻部位及梗阻长度以便选择支架型号，在内镜引导下放入内支架，肛门外留置线尾以便手术时拖出支架，支架放入后第2天复查钡剂灌肠了解支架扩张程度及有无移位。根据病人的营养、腹部情况选择手术时机，一般放置内支架时间不宜过久，待营养有所改善，梗阻近端肠管不扩张，可考虑手术。我们放置内支架时间一般2-3周。本组2例术后恢复良好，无并发症发生。对全身情况差、合并重要脏器功能不全、感染中毒者，我们认为一期左半结肠切除、近端肠造口、二期关瘘为宜。理想的手术方式应该是在较短时间内既能解除梗阻又能切除肿瘤的术式。对基础疾病多、麻醉耐受差的病人，Hartmann手术具有并发症少的优点[3]，因此，Hartmann术式较其它常用术式更适合高龄急性左半结肠癌性梗阻病人。本组Hartmann手术5例，术后恢复顺利，造口排便通畅，3-6个月后均进行了顺利关瘘手术。
对全身情况差，有脏器功能不全，处于中毒性休克或癌症晚期，广泛转移，无法切除，行单纯造品或捷径手术以解除梗阻、抢救生命。本组肿瘤无法切除行单纯结肠造口4例，其中1例为正在服药的冠心病者，肿瘤尚活动，但腹膜后淋巴结有转移，考虑其基础疾病，尽量缩短手术时间，未作肿瘤切除，仅行单纯结肠造口。
对于急性梗阻性结直肠癌的外科治疗，我们的体会[4]是：（1）急性梗阻性结肠癌一期切除吻合，为避免吻合口漏，必须掌握其适应证（全身情况好，各重要器官功能无明显障碍；病灶能切除，无远处转移，腹腔污染不严重；肠腔扩张不明显，结肠内粪便不多，术中减压灌肠可清除者）。无论是端口吻合还是端侧吻合都要遵循“上要空，下要通，口要松”的原则，必要时辅加盲肠或横结肠造瘘术。术中、术后定时扩肛，勿忘腹腔冲洗和引流。（2）不过分追求一期切除吻合，根据病人具体情况选择合理术式，对全身状况差，合并重要脏器功能不全、中毒症状重，对吻合口愈合有疑虑者，宜行一期左半结肠切除、近端肠造口，二期关瘘术。（3）围手术期强而有效的抗生素及营养支持同样是手术成功的重要基础。
参考文献
1.顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2008,28:703-706.
2.张建,应荣超,封光华,等.金属支架置入术治疗左侧大肠梗阻疗效观察[J].现代实用医学,2011,23(1):72-74.
3.李海林，宋先旭，王璇．左半结肠癌合并完全性肠梗阻一期切除吻合30例临床分析［J］．中国现代普通外科进展，2011，14(12):988-989．
4.周成良,黄建华.梗阻性结肠癌急诊手术与择期手术的效果比较[J].求医问药,2012,10(1):191-192.