龚士砦（湖北省郧县人民医院耳鼻咽喉科442500）
【摘要】目的：探讨鼻外伤后伴鼻中隔骨折的手术技巧和要点。方法：取2007年－2009年入住我科，有明确外伤史，经CT扫描检查明确诊断为鼻骨骨折伴鼻中隔骨折，并排除颅底骨折患者26例。其中男性24例，女性2例。年龄20岁-55岁，中位年龄38岁。其中2例女性病人为打架受伤，20例为车祸受伤，4例为运动受伤。所有患者均行鼻中隔黏膜下矫正术加鼻骨骨折闭合复位术。手术分离过程中均讲求技巧。结果：所有患者均手术成功。讨论：鼻部外伤致鼻中隔损伤后，鼻中隔软骨、骨质发生变形破裂，要求术者在操作过程中仔细耐心，做好鼻中隔解剖，以防止发生黏膜撕裂等严重并发症。
【关键词】鼻外伤；鼻中隔矫正术
【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0297-01
鼻部位于面部中央向外突出，易受外力作用而发生损伤。而在面部损伤过程中，鼻中隔也会因为鼻骨骨折、鼻梁下陷而出现损伤。鼻中隔损伤包括鼻中隔软骨脱位和鼻中隔骨折。现将我科2007年-2009年收治的因鼻部外伤而引起鼻中隔骨折的患者26例的手术治疗体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2007年-2009年入住我科，有明确外伤史的鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者26例，男性24例，女性2例，年龄20岁-55岁，中位年龄38岁。其中2例女性病人为打架受伤，20例为车祸受伤，4例为运动受伤。患者伤后均有疼痛及鼻出血，并伴有鼻部肿胀。术前体检发现所有患者均有鼻部畸形（鼻梁塌陷或偏斜等），鼻镜检查见不同程度鼻中隔偏曲，单侧鼻腔狭窄19例，双侧鼻腔狭窄7例。经鼻部CT扫描检查发现筛骨垂直板前部骨折20例，鼻中隔软骨部严重偏曲6例。按照Rhee等［1］的外伤性鼻中隔偏曲影像学分级标准，II级6例，III级20例。术前常规检查无其他系统严重疾病。均排除颅底骨折。
1.2手术方法：在确定不需要其它相关科室手术治疗及鼻面部局部肿胀消褪的情况下，分别于伤后10－20d（中位时间16天）局部麻醉下行鼻中隔黏软骨膜下切除术加鼻骨骨折闭合复位术，有鼻甲肥大者同时行手术矫正。按照正常鼻中隔手术操作，局麻下在鼻中隔左侧皮肤及黏膜交界处后方约5mm处自上而下纵形切开黏膜和软骨膜，直达鼻中隔软骨。在软骨膜及骨膜下分离软骨及筛骨垂直板和犁骨，分离深度达偏曲部位后方1cm处。在黏软骨膜切口后方2mm处纵形切开鼻中隔软骨，分离对侧黏膜达左侧相同位置。去除鼻中隔软骨及骨质明显移位部分，注意保留鼻中隔上部软骨，仅断裂而无明显移位的鼻中隔部分予以保留。对于游离骨折碎片予以清除。术后将较大块软骨修整后回填入鼻中隔内。对有鼻梁凹陷者行鼻骨骨折闭合复位术［2］。术后抗炎治疗5d，2d后抽出鼻腔填塞物，辅助鼻腔用药，出院后1月内复查。
2结果
术中发现鼻中隔骨折后软骨偏曲者往往伴有软骨扭曲变形，局部有骨折线形成，鼻中隔骨部骨折者有骨质断裂，可形成游离骨折片。所有患者均手术成功，术后未出现鼻中隔穿孔和鼻梁变形。有6例术中出现一侧黏膜裂口，但对侧黏膜完整，经对位后仔细填塞，未出现鼻中隔穿孔。
3讨论
外鼻突出于面部中央，由骨和软骨支架、外敷组织和皮肤构成。骨性支架上有额骨鼻突，下有鼻骨和上颌骨额突。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两旁与上颌骨额突连接，下方有菲薄的筛骨垂直板作支柱。因为骨性支架脆弱，又无大肌肉加固，外伤时很容易发生骨折，其伤后变形和移位也会引起鼻中隔损伤。鼻中隔损伤可出现鼻中隔软骨脱位、骨折。
为了准确掌握患者病情，就诊时需要进行严格的评估，包括详细询问病史、检查外鼻和鼻腔状况，鼻部CT和鼻内镜检查也是必需的。外鼻和鼻中隔明显畸形、局部捻发音、鼻腔黏膜裂伤往往预示比较严重的损伤，多数会伴有鼻中隔偏曲［1］。诊断时需要与先天性鼻中隔偏曲相鉴别，外伤性鼻中隔偏曲会出现鼻中隔骨性部分骨折和骨质移位，软骨部分可出现严重偏曲或脱位，局部有可能出现血肿。
鼻骨骨折以后，在门诊就可以行闭合性鼻骨复位手术，该手术操作简单，能够改善鼻部畸形以及鼻腔通气情况，在行闭合性鼻骨复位手术的同时也可以改善鼻中隔偏曲，但对于伴有严重鼻中隔偏曲的情况下，由于鼻腔支架结构发生改变，术后鼻部外形虽较术前有一定改观，但不能达到较理想的形状，并且会出现鼻中隔偏曲症状。因此，单纯性的闭合性鼻骨复位手术并不能很好地解决鼻部外伤后的形成的鼻中隔偏曲问题。出现较严重鼻中隔偏曲并有相应症状者，还是需要行鼻中隔手术治疗。
鼻中隔骨折后，鼻中隔软骨、软骨膜、骨膜都会随移位的软骨及骨质而发生移位或撕裂，随后遭到破坏的鼻中隔软骨膜发生修复。有5例患者术中见鼻中隔呈“Z”形，软骨膜沿软骨骨折线间隙与对侧软骨膜生长在一起。此时需沿软骨骨折线切开错位生长的软骨膜，切忌暴力分离，以避免发生黏膜撕裂或大面积穿孔。手术过程中，鼻中隔软骨应留有足够的边界，笔者的经验是自软骨与犁骨交界处仅切除一2mm宽条形软骨，剩余软骨进行修整，使其基本处于中线位置即可。对于鼻中隔骨质断裂而无明显移位的部分尽量予以保留，术后可将取出的较大块软骨或骨片回填入鼻中隔内，以保持鼻中隔的支撑作用，防止鼻梁塌陷。
总之，鼻部外伤致鼻中隔损伤后，鼻中隔软骨、骨质发生变形破裂，随着组织的修复，鼻中隔解剖层次关系紊乱。因此要求术者在操作过程中仔细耐心，做好鼻中隔解剖，以防止因解剖层次不清而发生黏膜撕裂。同时，应留足够边界的软骨，防止术后鼻梁变形。
参考文献
[1]RHEES,KIMY,CHAJ,etal.Septalfractureinsimplenasalbonefracture[J].PlastReconstrSurg,2004,113:45-52
[2]甄宏涛，高起学，崔永华.鼻内镜下鼻骨复位术25例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（4）:203－204