佛山市顺德区妇幼保健院528300
【摘要】目的探讨集束化管理在急产领域中的应用效果。方法收集2014年3月-2015年2月在我院收治的急产病例约256例为观察组，采用回顾性资料研究将2013年3月-2014年2月收治的262例急产病例作为对照组。观察组在处理过程中使用集束化管理。观察两组母婴并发症结局。结果观察组母亲方面软产道裂伤、产后出血、子宫收缩乏力、产道感染、胎盘滞留、焦虑评分和新生儿方面Apgar评分、头颅血肿等发生率明显低于对照组。结论应用集束化管理可显著改善急产结局，减少急产并发症。
【关键词】集束化管理急产结局
Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofclustermanagementapplicationinthefieldofradicalproduction.MethodsMarch2014-CaseradicalproductioninFebruary2015inourhospital,about256casesoftheobservationgroup,theuseofretrospectivedatastudyinMarch2013-262casesofacuteproductioninFebruary2014casesweretreatedascontrolsgroup.Observationgroupusingclustermanagementintheprocess.Maternalcomplicationswereobservedoutcomes.ResultsTherewerethemother'ssidesoftbirthcanallaceration,postpartumhemorrhage,uterineinertia,reproductivetractinfections,placentaretention,anxietyscoresApgarscoreandneonatalaspects,headhematomawassignificantlylowerthanthecontrolgroup.Conclusionclustermanagementcansignificantlyimprovetheoutcomeofacuteproduction,reduceacuteintrapartumcomplications.
Keywords：ClusterManagement；Radicalproduction；Ending
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-093-02
集束化干预（BundlesofCare）是临床护理工作中的一种新思路[1,2]，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种临床疾患。束的概念起源于美国北部，是由美国健康研究所（IHI）在2001年首先提出，其方法是以几个以循证医学为基础，将目前较为分散的但被证实用于临床效果佳的护理措施系统地整合在一起，以提高临床整体的治疗效果[3]。
本研究对我院收治的急产病例为观察组，结合集束化护理措施，观察产妇及新生儿的结局影响，探讨集束化干预措施在产科急产专业领域的应用效果，同时为今后集束化干预理念在急产领域工作中更为深入的应用及拓展提供科学依据。
1对象与方法
1.1收集2014年3月-2015年2月在我院收治的急产病例约256例为观察组，采用回顾性资料研究将2013年3月-2014年2月收治的262例急产病例作为对照组。纳入标准：（1）子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常,仅子宫收缩力过强＞50mmHg。若产道无阻力,宫口迅速开全,分娩在短时间内结束,宫口扩张速度＞5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇),总产程＜3h称为急产[4]；（2）两组孕妇的年龄、平均孕周、怀孕次数、产程时间等一般资料的比较无统计学意见(P＞0.05)。具有可比性，见表1。
1.2方法
1.2.1对照组
采用回顾性资料研究将2013年3月-2014年2月收治的262例急产病例作为对照组。对照组病例按产程常规处理。
1.2.2观察组
成立急产应急工作小组，对小组成员进行集束化管理培训，包括对急症入院的处理、产后出血处理、肩难产处理、新生儿窒息、脐带脱垂急救处理措施，确保每个成员对集束化管理及措施充分掌握。对2014年3月-2015年2月在我院收治的256例急产病例实施集束化干预措施：（1）设立产房急产处理流程与预案，成立急产应急小组，包括妇产科医生、助产士、新生儿科医生和产科护士，所有人员均训练有素，急产时全部到位，所有物品备用齐全；（2）进行胎儿电子监护，密切注意胎心基线变化；（3）做好产妇及家属的心理支持，通过心理疏导体现人文关怀；（4）实施分娩镇痛，指导有效的张口呼吸；（5）保护会阴，宫缩过激时进行会阴切开；（6）胎儿娩出后立即给以宫缩剂，尽早检查软产道，并修补；（7）做好新生儿窒息复苏准备及新生儿体格检查，尽早行头颅CT检查，及时发现头颅血肿；（8）正确处理产妇伤口和新生儿脐带，预防感染；（9）做好各种产程突发急症的处理；（10）严密做好产后2小时内的观察与记录；（11）由有心理咨询师资质的资深护士重点对产妇实施一对一心理辅导。
1.2.3观察指标
观察两组母儿结局，具体指标包括：1、母亲方面：严重产道裂伤、产后出血、子宫收缩乏力、产道感染、胎盘滞留、焦虑评分；2、新生儿方面：Apgar评分、头颅血肿。
采用人民卫生出版社谢幸、苟文丽主编的第八版《妇产科学》中，对严重产道裂伤、产后出血、子宫收缩乏力、产道感染、胎盘滞留、新生儿Apgar评分、头颅血肿的定义，作为评估并发症的诊断标准。焦虑评分采用由Zung于1971年编制的焦虑自评量表(Self—RatingAnxietyScale，SAS)，评定采用1-4制记分，评定时间为过去一周内。统计方法是把各题的得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。
1.2.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析，计数资料用(n)表示,采用X2检验,P<0.05为具有统计学意义。
2结果
集束化干预措施有效降低急产母儿结局并发症的发生率。观察组产妇软产道裂伤、产后出血、子宫收缩乏力、产道感染、胎盘滞留的发生率低于对照组（P＜0.05）；焦虑评分指标比较具有显著性意义（P＜0.01）见表2。新生儿头颅血肿发生低于对照组（P＜0.05），Apgar评分比较具有显著性意义（P＜0.01）见表3。
3讨论
妊娠是一个生理的过程，从产妇妊娠开始到分娩需要相关专业技术指导与围产期检查，如何正确引导与协助孕产妇顺利分娩是关键[5]。而急产产妇由于产程缩短，子宫收缩过频、过强，产道未充分扩张等因素，可导致一系列的母体以及新生儿的并发症（严重产道裂伤、产后出血、子宫收缩乏力、产道感染、胎盘滞留、焦虑评分、Apgar评分、头颅血肿）。
我院制定急产病例集束化管理措施，设立产房急产处理流程与预案，成立急产应急小组，包括妇产科医生、助产士、新生儿科医生和产科护士。为减少急产病例结局不良并发症的发生率，应急小组成员除掌握集束化管理的理念及步骤外，重点学习掌握各种突发产程急症的应对处理。
3.1急症入院处理措施
或产科电话，准备接生用物与产床。启动集束化管理应急预案，应急工作小组到位。接妇进入产房，听胎心音，简单快捷询问病情，快速评估。接生，向家人交待母婴情况。完善各种检查和记录。
3.2产后出血的处理措施
产后出血的护理，主要包括8项措施，即病情的评估，静脉通道的建立与维护，吸氧，体位管理，体温管理，皮肤护理，休息与活动的管理，饮食管理，心理安慰。病情评估：1查找产后出血原因，整个护理过程中都要留意产妇是否有意识障碍。2配合医生进行相关处理。产后宫缩乏力者：按摩子宫，帮助婴儿进行早吸允，上宫颈钳钳夹宫颈，应用宫缩剂，压沙袋，压迫腹主动脉，排空膀胱，宫腔填塞，介入下行髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术，子宫背带式缝合，双侧髂内动脉结扎，子宫切除术。软产道损伤：找出出血部位，缝合止血。胎盘滞留：剥离者按摩子宫助轻取出，剥离者或剥离不全者，行徒手剥离胎盘术或在B超指引下行清宫术。凝血功能障碍：补充凝血因子，必要给予小剂量的肝素。3临床观察：阴道出血量、颜色、有无凝血块、气味，子宫复旧，意识，尿量，做血气分析、血尿素氮、肌酐、血清电解质、凝血机制的检验，备血。静脉通道的建立与维护：建立两道以上静脉通道，在中心静脉压测量、参考尿量及血压下加速输液、输血，保持通畅。4护理措施：休克体位与平卧位交替。鼻导管或面罩给氧，心电监护仪观测生命体征及血氧饱和度。保暖，可加被，调节室温，决定测体温次数。注意四肢温度。皮肤护理，卧床休息，血红蛋白恢复正常后方可下床活动。
3.3新生儿窒息的处理措施
1评估：胎儿娩出后评估有无活力。（评估贯穿于整个复苏中）。2建立通畅的呼吸道:清理呼吸道。（胎头娩出后不急于娩肩，需用手挤净口鼻粘液及羊水。胎头经阴道娩出后应立即清理口腔及咽喉部的羊水和粘液（俗称抹面））。将窒息的新生儿仰卧于预热辐射保温台上，肩部抬高2~3CM，头俏后仰。吸痰。3建立呼吸：听心率，心率>100次/分,呼吸道通畅后，抢救者可用手指轻弹其足跟刺激呼吸，心率<100次/分，在呼吸道畅通的前提下使用复苏囊人工呼吸，同时给氧，30秒后再次评估。4建立循环：如正压通气后心率<60次/分，胸外按压。5药物治疗：正压通气与胸外按压30秒再次评估，心率<60次/分。用浓度为1/万的肾上腺素：0.3ml/kg气管或脐脉静脉推注。（如果是因为产妇使用麻醉药物引起呼吸抑制，可给予钠洛酮1~2mg/kg肌注。）6复苏评价：复苏过程中随时评价新生儿的皮肤颜色、自主呼吸、心率、喉反射、肌张力，
3.4肩性难产的处理措施
胎头娩出，一旦出现龟缩征，立即要想到可能出现了肩性难产。1、让产妇屈大腿(多数产妇用此法能自然娩出,如果不能改决则采用下一步)→压前肩法→旋肩法→牵后臂法→四肢着床法（Gasbin法）→锁骨切断术。2、准备新生儿窒息复苏。
3.5脐带脱垂的处理措施
胎儿缺氧：抬高臀部或取头高脚高位，上推胎头，安慰产妇，指导产妇不要用腹压，检查者的手保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，以消除脐带受压。助手通知产科医生、手术室及新生儿科，吸氧，建立静脉通道，静注“三联”（5%葡萄糖20ml+维生素C0.5+ViK110mg5%葡萄糖+维生素C0.5+地塞米松10mg）。2判断分娩方式：胎心尚好，（1）宫口开全，胎头已入盆，应立即行产钳术或胎头吸引术。臀先露应行臀牵引术。肩先露时，可行内转胎位术及臀牵引术协助分娩。（2）若宫颈未开全，应立即持剖宫产术。做好术前常规（备血，血皮，插尿管接尿袋）。胎心已消失超过10分钟，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。3准备新生儿窒息的复苏。
3.6研究意义
在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，我国对集束化干预的应用起步较晚，近年来，国内一些学者也提出了Bundles的理念，探索性地将集束化理念应用于临床实践中[6]，国内集束化护理管理主要应用于机械辅助通气、ICU/NICU管理、颅脑损伤、合并感染及护理管理等领域，但对急产实施集束化护理的文献报道很少。
如何实施正确的干预措施及管理，对减少产妇及新生儿的并发症的发生率，有着重要的意义。该项目研究探讨集束化干预措施在急产中的应用，观察产妇及新生儿的结局影响。项目研究以循征理念为指导，结合集束化护理措施，探讨集束化干预措施在产科急产专业领域的应用效果，为今后集束化干预理念在护理领域工作中更为深入的应用及拓展提供科学依据，更好地指导临床各专业护理工作。
参考文献
[1]郑元.实施临床护理路径对提升护理质量管理水平的启示[J].中国护理管理,2013,13(3):102-104.
[2]王敏,林方丽,管叶等.病房与手术室一体化管理在白内障一日手术中的应用[J].护理管理杂志,2013,13(4):303-304.
[3]张卫星,张蔚蓝,杜红莲等.临床护理路径联合集束化护理提高护理管理质量的研究[J].中华现代护理杂志,2013,19(13):1564-1566.
[4]李从业.实用产科护理【M】.北京：科学技术文献出版社.1999：509.
[5]AssociationofWornen’sHealth．Obstetric&NeonatalNurn，ing．Nursingsupportoflaboringwomen[J]．NursWomensHealth，2011，15(5)：448．
[6]单君，朱健华，顾艳荭．集束化护理理念及其临床应用的研究进展［Ｊ］．护士进修杂志，2010,25（10）：890-891.