史艳茹（辽宁省旅顺口区人民医院辽宁大连116041）
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0017-02
子宫内膜异位症（EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体其他部位,并出现周期性出血的一种妇科疾病，是育龄女性常见病、多发病。以盆腔疼痛、月经失调及不孕为主要特征。根据异位内膜侵犯的部位不同，该病可分为盆腔腹膜型、卵巢型、深部结节型和特殊部位型4大类。其中以卵巢型子宫内膜异位症(即巧囊)最多见，发病率约占子宫内膜异位症的20%-40%[2]。
由于大多卵巢型子宫内膜异位症患者年龄轻,且有生育要求,保留生育功能的保守性手术成为治疗巧囊的主要手术方式，但复发率高达40%。长期以来，育龄期女性卵巢型子宫内膜异位症保守手术治疗后复发问题一直困扰着妇科临床医师,成为棘手问题。
本文意在研究卵巢型子宫内膜异位症保守手术治疗后复发的相关因素，以及复发后治疗的临床分析。
1材料与方法
1.1材料
收集2005年1月-12月在旅顺口区人民医院妇科行保守性手术治疗的卵巢型子宫内膜异位症患者62例，完成随访42例。将42例。患者按照术后是否辅助用药分为3组，A组：单纯保守手术组，B组：术后用孕三烯酮组，C组：术后用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a：达菲林）。
1.2方法
所有患者均于非经期入院，术前均行超声检查，了解囊肿大小及侧别，常规检查肿瘤标记物排除恶性肿瘤。排除手术禁忌后行保留生育功能的保守性手术治疗,包括:卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术(开腹或腹腔镜手术);盆腔粘连分离术;异位病灶电灼术；不孕症患者同时行输卵管美兰通液术。术中进行r-AFS评分,术毕以生理盐水反复冲洗盆腔,术后常规抗生素治疗3天。5天后拆线出院。
1.3病理结果
所有患者术后均本院病理科医师报告证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。
1.4保守手术后药物巩固治疗方法
将所有病例分为三组，A组：单纯手术组（未用药物治疗）、B组：术后月经来潮第1周内开始口服孕三烯酮胶囊2.5mg,每周2次，连续3个月C组：术后月经来潮第1天开始皮下注射达菲林针3.75mg,每4周1次，用药3个月。
1.5随访
通过随诊病志查找原始病志，然后进行电话随访。术后药物治疗的患者每月复诊一次,停药后1年内每3个月复诊一次;单纯手术组术后1年内每3个月复诊一次。所有病例均随访3年，通过患者症状，妇科检查，CA125和超声了解复发情况和副反应。
1.6统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料和率的比较采用X2检验。
2结果
2.1搜集病例42例随访3年，复发8例，累计复发率19%。
2.2将所有病例分为两组（未复发组和复发组），将相关因素进行比较分析。卵巢型子宫内膜异位症患者中两组在年龄、术后药物治疗、后穹隆触痛结节等因素均有统计学差异（P<0.05），在其他方面如身高、体重、术前血清CA125水平、初潮年龄、手术方式、有无痛经、病变侧别、IUD、合并子宫肌瘤、均无统计学差异（P>0.05）。
2.3因术后是否辅助用药是复发的相关因素，现将所有病例分为3组,A组：单纯手术组；B组：术后用孕三烯酮组；C组：术后GnRH-a组，将ABC三组列表，研究他们的复发情况。结果发现B组有2例复发，C组有1例复发，均在停药后出现。保守手术后联合孕三烯酮或GnRH-a，与单纯手术先比均显著降低复发率，（与A组相比B,C组差异都有统计学意义）。孕三烯酮组与GnRH-a组之间的复发率无统计学差异（B,C两组差异无统计学意义）。
2.4复发后的治疗
8例复发患者根据临床症状和生育要求，行二次手术治疗3例（腹腔镜保守手术1例，开腹保留卵巢功能手术1例，开腹根治性手术1例），超声引导下抽吸和注药4例，未予治疗1例，7例患者术后均无不良主诉，随访至2010年4月末，16-47个月（平均26.9个月），临床症状均缓解且无复发病例。
3讨论
3.1复发的因素与预防
子宫内膜异位症的特点之一就是治疗后容易复发,其5年复发率为20%～40%。异位内膜与在位内膜一样,始终都具有代谢活性的再生长潜能,只要卵巢内分泌功能旺盛,疾病复发是可能的。本文研究年龄、后穹窿痛性结节、术后用药与疾病复发有很大关系。关于年龄与内异症复发的关系文献报道不尽相同,大部分文献提示年龄是内异症复发的保护性因素[3]，随患者的年龄增大,卵巢功能逐渐衰退,雌激素分泌渐少,因而不难理解年龄是内异症复发的保护因素。但亦有相反报道道：这可能与各研究人群年龄分布不同有关,近绝经期妇女复发率低,此外还可能跟生育状况相关；后穹窿有触痛性结节多为直肠阴道膈内异症或多合并直肠阴道膈内异症,病变浸润较深,处理比较棘手,不易彻底切除,非常容易复发；术后应用药物治疗，可对术中不能清除或肉眼看不见的病灶起抑制作用，使残余的异位病灶萎缩坏死，降低复发率；还有学者认为EM的临床分期也是复发的相关因素Parazzini等分析311例内异症患者，Ⅱ期患者2年复发率为5.7%，Ⅲ、Ⅳ期为14.3%有统计学意义，Cheong等也得到相似结论；还有学者认为EM的病变侧别是复发的相关因素：左侧或双侧巧囊更易复发，可能与左侧盆腔有乙状结肠易粘连，双侧多见阴道直肠隔型不易彻底切除有关；血清CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，近年来已经广泛用于EM的诊断、预后及复发监测。在本研究中提示血清CA125与复发无关，可能与没有将患者进行分期研究有关。国外文献报道在疾病早期CA125的预测价值低，而在疾病严重时才有诊断意义。故对于Ⅲ-Ⅳ期患者，随访过程中可以利用血清CA125进行疾病复发的监测。腹腔液中CA125诊断价值要高于血清CA125。更多数学者认为手术的彻底性是子宫内膜异位症术后复发与否的关键因素，腹腔镜技术熟练程度与盆腔粘连程度直接影响手术的彻底性,对术中病灶认识不准确没有把白色灶、膜样病灶等切除,对深部病灶定位不准也影响手术的彻底性。为了提高肉眼诊断的准确性,有学者建议采用泡沫试验方法:术时用冲洗器向子宫直肠凹反复冲洗生理盐水,如出现大量泡沫,即为阳性。其敏感度可达100%,特异度达88%,阳性预测值和阴性预测值分别为94%和100%。
3.2腹腔镜手术的作用
腹腔镜手术作为微创手术，与传统的开腹手术比较，具有手术切口小，对机体的生理功能干扰及刺激少，避免了肠管长时间暴露，减少腹膜的切除和损伤等优点，使患者术后疼痛减轻，肠粘连的机会大大减少，肠胃功能恢复快。同时由于手术野清楚、病灶可放大，使小病灶能够及时发现并获得治疗。因此，腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断和治疗上发挥着越来越重要的作用。
3.3保守手术术后联合用药的必要性
子宫内膜异位症是一种具有侵润，转移，复发恶性生物学行为，治疗上比较棘手的良性疾病。
因大多数子宫内膜异位症患者尚年轻,要求保留卵巢功能甚至生育功能,而多行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、异位病灶电灼术、盆腔粘连松解术等非根治性保守性手术，（即细胞减灭术）。而术后应用药物辅助治疗，可对术中不能清除或肉眼未见的病灶起抑制作用，使残余的异位病灶萎缩坏死，降低复发率.
KogaK等人观察224例子宫内膜异位症患者的保守性手术的复发情况,术后复发率为30.14%(68/224)。而本研究中的42例的卵巢子宫内膜异位症患者的总复发率达19%,与文献报道基本一致。范芳华等人[1]在分析卵巢型子宫内膜异位症复发的相关因素中指出术后用药明显减少了术后的复发率,与本研究提示保守手术术后联合孕三烯酮和GnRH-a治疗降低了术后复发率的结论一致。自1925年Sampson首次报道子宫内膜异位症恶变，引起了许多学者的关注。所以巧囊患者保守性手术后联合药物治疗既有预防残余病灶的复发，又有预防残余病灶恶变的双重效果，是理想的选择。
3.4术后用药的选择
本研究选择临床较常用的孕三烯酮及GnRH-a作为术后辅助治疗药物。孕三烯酮是19-去甲睾酮的衍生物,具有较强的抗雌激素、孕激素及中度抗促性腺激素的作用，是一种假绝经疗法。而GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，活性较天然GnRH高百倍，可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平降低，又称药物性卵巢切除。本研究结果显示巧囊保守手术后服用孕三烯酮和GnRH-a的复发率明显低于单纯手术组(P<0.05);与文献报道相符。且二者在治疗复发效果上大致相同。但GnRH-a的副作用（阴道出血率和转氨酶升高率）低于孕三烯酮，这一结果符合多数学者的观察。所以建议巧囊保守手术后辅助GnRH-a治疗效果更好。
还有文献将所有病例分组的同时进行分期，统计各期用药情况的复发率，结果表明对于I-II的病例孕三烯酮和GnRH-a差异无统计学意义，而III-IV的病例孕三烯酮和GnRH-a差异有统计学意义，用GnRH-a复发率更低。建议I-II的病例用廉价的孕三烯酮，III-IV的患者用GnRH-a类药物。由于本研究搜集病例数目有限，所以没有进行分期研究。
3.5复发后的治疗
3.5.1超声引导下抽吸或注药。
3.5.2手术治疗。
3.6展望
子宫内膜异位症虽是一个良性疾病，但有恶性生物学行为。其发病率近年来明显增高，严重影响了患者的生活质量和生育能力，目前其病因、发病机制仍不明确，治疗和复发等方面是妇科的棘手问题，我们需要多中心大样本前瞻性研究来确定EM保守性手术术后复发相关危险因素，并明确术后用药指征，我们也可制定生活质量调查表及相应的分数，根据分数的高低，决定手术与否和术后处理等，这仍需我们不断探索。
4结论
4.1子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，有治疗后易复发的特点，年龄，术后用药，后穹窿痛性结节，是术后复发的相关因素，年龄越小，保守手术后未用药物辅助治疗，后穹窿有痛性结节的患者更易复发。
4.2对于卵巢型子宫内膜异位症患者保守手术治疗术后辅助用孕三烯酮和GnRH-a可明显降低复发率，且二者预防复发效果大致相同，但GnRH-a的副反应低于孕三烯酮，所以建议保守手术后辅助GnRH-a治疗预防复发效果更好。
4.3对于复发型子宫内膜异位症患者，手术治疗和超声引导下抽吸和注药均可作为治疗手段。
参考文献
[1]沈芳华,刘惜时,郭孙伟.子宫内膜异位症复发机制及相关因素的研究进展[J].国外医学妇产科学分册,2007,34(5):354.
[2]喇端端.卵巢子宫内膜异位囊肿的腹腔镜手术治疗.中国微创外科杂志,2007,7(3):199-200.
[3]郎景和,冷金花.第八届国际子宫内膜异位症学术会议纪要.中华妇产科杂志，2002，37(10):638-640.