苑文艳黑龙江省林业第二医院麻醉科黑龙江伊春153100
【摘要】目的讨论重度颅脑损伤的麻醉。方法针对我院的病例进行分析讨论。结果全组病例麻醉效果良好，术中无兴奋、躁动，无血压剧烈波动，无严重心律失常，术毕患者各项反射恢复良好，全部带气管导管送至重症病房，待意识好转拔管，意识不好者不能长期带管行气管切开。围术期无死亡病例。结论麻醉过程中密切监护，严格掌握输液、输血及药物用量是抢救惠者生命，保障安全的关键。
【关键词】重度颅脑损伤；麻醉；监测【中图分类号】R243.2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-411-01
重度颅脑损伤发生突然，病情紧急、危重、复杂，多数患者休克、昏迷并合并其他器官损伤，需急诊手术治疗。我院于2012年1月至2014年5月重度颅脑损伤急诊手术50例，现就以上病例的麻醉处理做出如下分析和总结。
一、资料与方法
1、一般资料：总共50例颅脑损伤患者，男30例，女20例，年龄19~70岁。多种致伤原因。合并症：腹部损伤6例。胸部损伤5例，四肢及躯干骨折20例，休克15例，饱胃者20例。意识状态：浅昏迷25例，中度昏迷10例，深昏迷15例。患者均有不同程度的呼吸抑制。
HR50~160次／分，BP80~180／40~90mmHg，SPO275％~90％。
2、麻醉方法：患者人手术室后常规监测BP（血压）、HR（心率）、RR（呼吸）、Sp02（脉搏氧饱和度）、ECG（心电图）。所有患者全部采用快诱导气管内插管静吸复合麻醉。诱导前所有患者肌注长托宁0．5mg，诱导用药为、咪唑安定0．08mg／kg，芬太尼2~g／kg，丙泊酚1．5mg／kg，阿曲库铵0．5mg／kg，气管导管选用ID7．0～8．0，术中吸人0．8％M．0％异氟醚，丙泊酚以3mg／（kg·h）的速度以微量输液泵维持静脉注入，术中根据麻醉深度间断给镇痛药芬太尼、肌松剂阿曲库铵，适当调节丙?白酚泵入速度及吸人麻醉药浓度。术中输液，晶体液用平衡盐液，胶体液用6％羟乙基淀粉。术中出现心律失常、血压波动等对症处理。
二、结果全组病例麻醉效果良好，术中无兴奋、躁动，无血压剧烈波动，无严重心律失常，术毕患者各项反射恢复良好，全部带气管导管送至重症病房，待意识好转拔管，意识不好者不能长期带管行气管切开。
围术期无死亡病例。
三、讨论
1、病情估计重度颅脑损伤病情危急、病死率高。紧急手术纠正休克是抢救患者的有效措施，部分患者无时间进行系统检查，术前对病情的正确评估是抢救的关键，对各系统的损伤如：颈椎情况、气道情况、肺部情况、腹部情况、失血量、颅内压、是否饱胃等，身体状况，心肺功能及各项生命体征，做出正确的评估是抢救生命、保证患者安全的前提。
2、麻醉前处理针对各种损伤情况作出相应的处理，颈椎损伤的注意保护颈椎，肺部及气管损伤及时处理，保证患者通气状况，提高血氧饱和度。休克患者及早输液努力改善循环，同时注意脑的保护，防止颅内压过高。
饱胃的患者行胃肠减压，吸引器吸引，尽量排除胃内容物，同时静注法莫替丁降低胃内酸性。常规肌注长托宁。
3、麻醉选择全部选择快诱导气管内插管静息复合麻醉，饱胃患者插管时请住手按压环状软骨，防止胃内容物反流误吸。麻醉药物应选择①诱导快、半衰期短；②不增加颅内压和脑代谢；③镇痛作用强；④不影响血脑屏障功能、神经毒性小；⑤呼吸抑制轻；⑥药物代谢快停药后苏醒迅速，无兴奋及精神症状；⑦不影响脑血流及对CO：的反应；⑧药物残余作用小；⑨对循环影响小。
4、麻醉管理麻醉过程中密切监测，认真处理。颅脑损伤患者损伤重，如昏迷、休克，呼吸异常，心律失常，常合并其他系统损伤。对于颅内压高，开颅前输液量不要太大，开颅后严密监护血压，严格掌握输液及血管活性药物的应用，避免血压的剧烈波动，以免对脑造成再灌注损伤。
对于休克患者，积极抗休克，还要注意输液速度，避免输液过多增加颅内压发生脑水肿。对合并多器官损伤的病例密切注意身体变化及各部位的症状体征。麻醉药的应用要适量，颅脑损伤的患者意识不清，在不影响手术及麻醉深度的情况下，尽量减少麻醉药用量，尤其是吸人麻醉药有扩张脑血管的作用，应用低浓度和减少吸人时间。对术中出现的各种并发症及时准确的处理，防止发生致命的不可挽救的并发症。手术结束时常规进行肌松拮抗，避免使用呼吸兴奋剂等增加脑代谢的药物。科学、合理、密切、谨慎的麻醉管理是挽救患者，手术成功的保证。
手术结束后，生命体征稳定，潮气量病6-8mL／kg，患者带气管导管送入重症病房，待各项生命体征正常，各种反射及呼吸恢复良好拔出导管，恢复不佳者不能长期带管，行气管切开进行呼吸道管理。
医生的技术经验需要积累，单位的设备条件也不尽相同。越是身体情况不佳、合并疾病多、病情危重的患者，越是复杂难度高的手术，其手术麻醉风险就越高，对医疗单位的技术经验与条件的要求也就越高。
在实际临床工作中，麻醉医生一般会在术前访视患者，在访视的过程中，麻醉医生会详细了解患者的现病史和既往史，对患者的全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力。由于个体差异及合并疾病的不同，麻醉医生会充分告知患者及家属相关的麻醉风险，同时向患者及家属解释有关的麻醉注意事项。
医学科学并不是完美的科学，医学实践中不可避免的存在医疗风险。幸运的是，现代医学的发展和完善，使麻醉的安全性大大提高。
同时，为保证麻醉医生为患者提供安全、有效的治疗，很多地区制定了相应的麻醉质量控制标准以保证麻醉的质量和安全。包括麻醉前应做的检查、准备，基本的麻醉监测，麻醉恢复期的监测治疗。并不断制定新的标准进一步增加患者的安全性，这些新的行业标准以及今天复杂的监测仪和麻醉设备，与不断发展的医药技术一道使患者的生命更加安全。
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