医疗费用保险理赔机制理论问题研究

论文摘要

2009年我国新修订的《保险法》在保险分类的问题上,仍秉承了传统的“两分法”,即:按保险标的的不同将保险划分为了人身保险和财产保险。这一分类方法,忽视了人身保险中的健康保险和伤害保险的特殊性,即二者既有定额给付的性质也有损害补偿的性质,从而构成一类特殊的保险。特别是其中的医疗费用保险,虽然是人身保险,但因其承保的是具体的医疗费用损失,而使其具有了一定财产保险的性质。我国保险法并未看到这类保险的特殊性,《保险法》第二条将“财产损失”与“赔偿保险金责任”相对应,将“死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件”与“给付保险金责任”相对应,这实质上是在我国保险法中确立了财产保险适用补偿规则、人身保险适用给付规则的理赔机制;并且,新修订的《保险法》将重复保险规则和保险代位求偿规则只规定在了财产保险合同一章中,依旧完全排除人身保险对这两个规则的适用。对于以医疗费用保险为代表的这类健康保险和伤害保险,是否具有补偿性?是否应该适用保险法的损失补偿原则?是否能适用重复保险规则和保险代位求偿规则?对这类保险究竟该适用何种理赔机制?学界和实务界对这些问题颇有争议,保险人和投保人也对此各执己见,因此在保险实务和司法实践中引起了诸多问题。如果不对这些问题进行廓清,将不利于我国保险业的健康发展,也不利于被保险人、受益人合法权益的保护以及我国司法严肃性的维护。除前言和结语,本文共分为四个部分。第一部分对医疗费用保险的内涵和外延进行了界定,阐明了我国医疗费用保险理赔机制的现状、存在的问题及现阶段研究医疗费用保险理赔机制的意义。第二部分对损失补偿原则能否适用于以医疗费用保险为代表的健康保险和伤害保险领域这个问题进行了细致探讨。第三部分围绕损失补偿原则的保障规则——保险代位求偿规则、重复保险规则、保险竞合能否适用于医疗费用保险进行论述。第四部分引入了与研究医疗费用保险理赔机制问题息息相关的一个概念——“第三领域”保险,对“第三领域”保险进行理论探讨,从而廓清健康保险和伤害保险的特点、性质、承保范围,进一步对医疗费用保险理赔机制问题提出一个可以尝试的解决方案。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 第一章 医疗费用保险的内涵和外延
• 一、医疗费用保险的内涵
• 二、医疗费用保险的外延
• （一） 健康保险中的医疗费用保险
• （二） 伤害保险中的医疗费用保险
• （三） 医疗费用保险与责任保险的区分
• 三、我国现有医疗费用保险理赔机制现状
• 第二章 损失补偿原则于医疗费用保险中的适用性探讨
• 一、本章讨论的前提
• （一） 保险学说的发展与损失补偿
• （二） 保险合同的分类与损失补偿
• 二、损失补偿原则的内涵、目的和地位
• （一） 损失补偿原则的内涵
• （二） 损失补偿原则的目的和地位
• 三、对损失补偿原则适用范围的探讨
• （一） 损失补偿原则的适用范围
• （二） 健康保险和伤害保险适用损失补偿原则的类型化探讨
• 第三章 损失补偿原则的保障规则在医疗费用保险中的适用
• 一、医疗费用型保险与保险代位求偿规则
• （一） 健康保险、伤害保险适用保险代位求偿规则的可能性分析
• （二） 对健康保险、伤害保险适用代位求偿规则的类型化探讨
• （三） 医疗费用保险适用保险代位求偿规则的利弊分析
• （四） 我国的做法和各国的学说、立法例
• 二、医疗费用保险与重复保险规则
• （一） 我国保险法中的重复保险规则
• （二） 对重复保险规则适用范围的探讨
• （三） 重复保险规则在医疗费用保险中的适用
• 三、医疗费用保险与保险竞合
• （一） 医疗费用保险的保险竞合问题
• （二） 医疗费用保险的保险竞合问题的解决
• 第四章 对“第三领域”保险理论的探讨
• 一、“第三领域”保险的提出
• （一） “第三领域”保险的内涵、渊源
• （二） “第三领域”保险外延的界定
• （三） “第三领域”保险的保险事故和承保范围
• 二、“第三领域”保险与其他保险的关系
• （一） “第三领域”保险与“第一领域”保险——人寿保险的关系
• （二） “第三领域”保险与“第二领域”保险——财产保险的关系
• （三） “第三领域”保险的特质
• 三、“第三领域”保险在各国的发展概况
• （一） “第三领域”保险在各国的保险立法发展概况
• （二） 各国对于兼营问题的规定
• 四、我国引入“第三领域”保险的意义
• （一） 有利于维持我国保险业的险种丰富性，促进我国保障体系的完善
• （二） 有利于抑制道德风险，发挥保险防灾减损的功能
• （三） 有利于指导我国司法实践
• （四） 有利于引导消费者理性选择保险的险种，减少保险纠纷
• 结语
• 参考文献
• 致谢