【关键词】股骨粗隆间骨折；治疗
【中图分类号】R856【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0014-02
DHS股骨粗隆间骨折（Interochantericfraeture）是老年人常见损伤，偶见于青壮年，临床上多主张手术治疗[1]，我们于2000年~2007年5月应用DHS（动力髋螺钉）治疗股骨粗隆间骨折157例，临床效果满意，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组157例患者中男性73例,女性84例,年龄21~95岁，平均年龄68.5岁，受伤部位：左侧96例，右侧61例。致伤原因:跌伤110例，交通伤38例，坠落伤9例。按AO的müller分类[2]：A1型：63例，A2型：92例，A3型2例。
1.2临床表现：病人多表现为伤后即感髋部疼痛，活动受限，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显，无移位者上述症状可轻微，查体可见患侧大粗隆升高，局部肿胀及瘀斑，深压痛，纵向叩击痛常呈阳强性及强阳性。本组病历均经X线拍片及CT确诊。其合并症有心脑血管病54例，糖尿病18例，肺心病17例，支气管哮喘3例。
1.3治疗方法：入院后对患肢移位明显者行下肢皮牵引或骨牵引，同时对内科合并症进行治疗，充分做好术前准备。一般采用硬膜外麻醉、腰麻或全麻，患臀垫高25°~30°。皮肤切口选用经大转子外侧直切口,显露股骨干及转子间,给予解剖复位，经大粗隆向股骨颈内打入一枚克氏针临时固定。根据不同骨折类型，选择好不同型号的DHS，于大转子下2~3cm处通过角度导向器向股骨头方向打入一枚导针(注意前倾角12°~15°)，术中C臂X线透视，或X拍片，位置满意后（导针位于股骨颈中下三分之一并与股骨颈轴线平行），沿导针扩孔，拧入长短合适之主拉力螺钉，一般主钉钉尖在股骨头软骨面下1~1.5cm为宜。拔出导针，套上活动接骨板，拧入股骨干部螺钉，最后拧紧钉板接头螺帽，使之固定牢固，并断端加压，最后拔出临时固定针。若骨折块较多，可用多枚松质骨钉固定之；如有股骨颈旋转，则在主钉上方颈内拧入一枚松质骨螺钉；小转子游离者，一般不做特殊处理。常规放置引流管，缝合切口各层。
1.4治疗结果：本组病历经6个月~3年随访，治疗效果满意。按黄公怡评定标准[3]：优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复达到骨折前状态；良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩在2cm，行走无痛，需或无需手杖支持功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。本组157例患者,失随访15例，142例得到6个月~3年随访，其中优119例（A1型58例，A2型61例），良21例（均为A2型），差2例（A2型1例，A3型1例），优良率98.6%。
2讨论
2.1发病特点：股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，偶见青壮年，随着人的寿命延长,老年骨质疏松症明显增加,该骨折发病率呈上升趋势。本组病例60岁以下病人36例，60岁以上121例，且以女性居多，这可能与老年女性骨质疏松较男性显著有关。致伤原因多为摔倒跌伤，其他原因明显较少。
2.2治疗方法的选择：股骨粗隆间骨折的治疗方法有牵引保守治疗、多枚斯氏针内固定、Ender钉内固定、钉板类内固定、交锁髓内钉内固定等。根据不同的骨折分型，可以选用不同的方法治疗。由于粗隆间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关，且患者多合并内科疾病，非手术治疗卧床时间长，并发症多，死亡率和髋内翻发生率高，死亡率为15~20%[4]。随着医学的发展，内固定方法的改进，对股骨粗隆间骨折多采用手术治疗，且手术成功率有很大提高。手术治疗可早期下床活动，避免和减少了长期卧床所带来的并发症，内固定大大降低了髋内翻畸形的发生，为早日康复创造了良好条件。但手术病人要受一次手术痛苦，手术有可能带来感染和手术本身风险等缺点。只要掌握好手术指征，操作技术熟练，做好围手术期处理，选好合适的内固定物,手术治疗仍是一个重要手段[5]。以往手术多采用多枚斯氏针内固定、Ender钉内固定、AO角钢板内固定等，多存在固定不可靠、易出现髋内翻畸形、不能早期下床活动等缺点。而采用DHS内固定，可以最大限度地克服上述缺点。根据我们的经验，DHS适用于全部A1型及大多数A2型骨折，外侧骨皮质尤其是大粗隆下斜坡处应保持完整；如果大粗隆上部、后方有粉碎骨块，可以另加松质骨螺钉固定；小转子游离者可不予处理；如果DHS内固定完毕，远近折端仍有旋转可能者，则在主钉上方颈内拧入一枚松质骨螺钉固定。但如果内侧粉碎严重，完全失去支撑，极不稳定，即使外侧骨皮质完整，那么DHS也是不适宜的，此时偏心固定容易出现髋内翻畸形、钉板松动断裂等。本组1例A2型骨折疗效评定为差的病历，就是因为内侧严重粉碎，失去骨质支撑，术后8个月复诊时发现主钉在股骨头内切割移位，出现髋内翻畸形。不少人认为DHS适用于所有类型股骨粗隆间骨折，我们认为A3型应用DHS应视为禁忌，应用伽马钉或股骨近端重建钢板均能获得更坚强的固定，本组1例A3型骨折采用了DHS内固定亦出现了髋内翻畸形。除了适应症的选择外，髋内翻畸形的发生与主钉的打钉技术有很大关系。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，对螺钉的把持力较弱，螺钉应位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处，此处把持力最强，X片上位于股骨颈中轴线偏下，应该在C形臂X光机导引下将导针位置打准，置钉时一次成功，切忌主钉偏上或反复调整主钉方向多次拧入。
2.3围手术期处理：围手术期处理是手术成败的关键。术前及时改善患者心肺功能,控制好血压、血糖，术后早期开始肢体按摩、功能锻炼，可有效减少手术并发症。我们对1例95岁高龄患者行DHS内固定,术后3周,即可扶拐下地，术后3个月，生活基本已自理。本组病历，经6个月~3年随访，治疗效果良好。一般术后2~4周开始扶拐杖部分行走，根据骨折愈合情况逐渐增大负重量。随访病历除2例评定为差之外，未见骨折移位，钉板断裂及松动，优良率达98.6%。
应用DHS治疗A1、A2型股骨粗隆间骨折,固定牢固,可有效地防止骨折间旋转，避免产生髋内翻，可早期下地活动，患肢功能恢复好，对股骨粗隆间骨折病人，不失为一种良好的治疗方法。
参考文献
[1]王福权、张华俦、骆燕禧.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗（附81例临床报告）[J].中华外科杂志，1994，32（3）：204~206
[2]王满宜、杨庆铭，曾炳芳，等主译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.441~444
[3]黄公怡、王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984.4（6）：349~351
[4]胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编.实用骨[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005.708~719
[5]许继刚.股骨转子间骨折疗效分析[J]
作者单位：113000抚顺市第二医院