西热尖参
（青海省共和县中医院外科青海海南813099）
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）10-0102-02
患者，女性，46岁，藏族，右上腹疼痛不适5年余为主诉于2015年03月29日入院。病人生活在青海牧区，入院时查体：T:36.5℃，P:60次/分，BP:100/60mmHg，R:18次/分。巩膜无黄染，心肺无异常，右上腹及剑突下触及20×10cm的包块，触痛阳性，质韧，边界清楚，移动度差，胆囊未触及，肝浊音界肋缘下4橫指，脾未触及，肾区无叩痛，全腹无移动性浊音，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音正常。血常规：WBC:6.24×109/L，N:84.0%，Hb:128g/L，PLT:298×109/L.凝血正常，肝功：总胆红素：60.13umol/L.直接胆红素：52.20umol/L.AST:184.90U/L.ALT:252.56U/L.GGT:658.1U/L.ALP:658.5U/L.B超示：肝右叶见25.2×12.6cm的花瓣样无回声区，胆囊体积增大双层样改变，腹部CT示：肝右叶巨大囊型包虫病，肝内外胆管扩张，胆总管直径4.0cm，胆囊体积增大，胸片未见异常。Casoni实验强阳性。入院诊断：1.肝囊型包虫病；2.急性胆囊炎；3.梗阻性黄疸，原因待查。术中探及肝右叶约25×14cm的肿物，肝脏被包虫囊肿挤向左上腹，肝左叶位于脾上方，肝门移位至腹正中偏左约2cm，胆总管扩张至4cm，胆囊肿大。切开肝包虫囊肿，内有胆汁，清除内囊子囊及脓液，见残腔内右肝管处有一大小约3×1.5cm的破口，破口处有混有子囊的胆汁溢出，清洗胆瘘处，将一次性橡胶导尿管插入胆管破口，在胆总管内触及导尿管，确诊为肝包虫破入胆道，切除胆囊，胆囊内有大小不等多个子囊，切开胆总管，总管内有2×3cm的包虫内囊2个，子囊多个，胆道镜探查，肝左右管内取出多个小子囊，冲洗胆道后新发现包虫残腔内右肝管两处细小破口。可吸收线缝合右肝管3处破口，胆总管内28号T管引流，残腔引流，腹腔引流。术后残腔无胆汁瘘，T管引流通畅，2月后经MRCP检查残腔闭合，肝内外胆管无扩张，无子囊遗留，拔除引流管患者痊愈。
肝包虫病是以畜牧业为主的地区常见的人畜共患的寄生虫病。在我国以新疆、内蒙、青海、西藏、四川西部较为多见。肝包虫囊肿破入胆道是一种少见且严重的并发症。其机制是肝棘球蚴病在生长过程中，刺激肝组织形成纤维组织的外囊，若外囊中包含肝胆管，随着囊肿的增大，对相邻胆管产生压迫可使胆管壁缺血坏死，部分内囊壁随囊内压力的增高突出胆管，并在胆汁的作用下发溃破，无子囊的囊肿破裂后，囊液可经胆总管排入十二指肠；有子囊的肝棘球蚴病破裂后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被排入胆管大繁殖，形成肝内外胆管的包虫病，严重者发生胆道梗阻感染危及生命。所以在肝包虫病流行区，具有腹痛、黄疸、发热、肝脏包块应考虑肝包虫囊肿破入胆道的可能。Casoni实验可呈现阳性，病人出现血象增高，血清总胆红素、直接胆红素升高，血清转氨酶升高。B超及CT对该病诊断帮助较大，B超图像对于肝脏肿块大小，胆管扩张有明确提示；CT显示肝内大小不一，单发或多发的圆形水样低密度囊肿，病灶边缘不规整；病灶邻近或周围的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张；胆系内可见棘球蚴病内容物。MRCP使该病的诊断更加可靠。本病患者虽病情重，但胆总管扩张明显，胆道包虫未完全梗阻胆道，故未出现黄疸，因肝右叶包虫囊肿巨大肝门部移位，所以B超未能显示胆总管扩张。对于本病治疗的关键是解除梗阻，清除胆道内的包虫内囊、子囊及碎屑、脓液。术中为证实肝包虫破入胆道，若破口较大，可插入导尿管或胆道探子证实，寻找肝胆管瘘口可切开胆总管后行胆道冲洗，冲洗液会自肝包虫内囊肝胆管破口处溢出，从而不遗漏多发的瘘口。术中胆道镜的使用使手术过程中将子囊、碎屑遗留的可能性进一步减小。本病例较为罕见，值得临床共同学习。