郭志娟(江西省九江市第一人民医院手术室江西九江332000)
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0239-01
主动脉弓部手术复杂，并发症多，手术风险极大，尤其主动脉夹层施行主动脉弓部手术死亡率接近20%[1]。由于其技术专业性强，且病人病情重，要保证手术顺利进行，提高患者治愈率，高质量的手术护理尤为重要。2009年1月～2011年12月我科配合心外科共行5例支架“象鼻”术。现将手术护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料5例中，男4例，女1例，年龄56～72岁，平均62岁。术前均有胸前不适及高血压病史。入院后经心脏彩超MRI检查确诊为主动脉夹层。行主动脉全弓置换加支架“象鼻”术。
1.2手术方法在全麻下取仰卧位，胸部正中切口，游离弓部三大分支血管，建立体外循环。阻断升主动脉，切开升主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注停搏液。主动脉远端采取开放吻合技术降低鼻咽温度至18～20摄氏度10分钟后，阻断头臂动脉，左颈总动脉和左锁骨下动脉，深低温停循环，进行脑灌注[2]。切开主动脉弓，彻底清除血栓，胸降主动脉远端置入人工支架系统[3]。取四分叉人工血管，先和降主动脉吻合，恢复下半身血供。主动脉弓分支血管处理时先吻合左颈总动脉，恢复脑部血供。开始复温，再依次吻合左锁骨下动脉，头臂动脉，升主动脉侧人工血管。开放升主动脉，心脏复跳，手术完毕。
1.3结果5例病例均经心脏彩超MRI检查明确诊断，手术过程顺利，均痊愈出院。
2术前准备
2.1术前访视应重点向患者说明情绪对血压及疾病的影响，帮助病人克服恐惧的心理，树立战胜疾病的信心，从而使病人能保持稳定情绪，有效控制血压，以保障手术顺利开展。
2.2特殊用物准备冰帽，加压袋，各种型号人工血管和支架型人工血管，止血纱布，明胶海绵等。
2.3仪器准备变温毯，高频电刀，胸骨锯，除颤器，头灯，血气分析仪等，保持运转正常。
3手术配合
3.1巡回护士配合
3.1.1严密监测血压此类疾病常有血压的波动，而血压的变化与病人的生命安危息息相关，过高的血压可能导致主动脉夹层动脉瘤的破裂，血压过低又可能导致脑心肾等重要器官的灌注不足，所以手术开始前最重要的是控制血压，降低至能保证适应脑心肾的最低水平。尤其是进入手术室前到麻醉成功这段时间，焦虑紧张的程度往往会达到高峰，容易诱发血压心率的变化，所以巡回护士要积极安慰患者，使患者精神放松。建立必要的静脉通路，其它刺激性较强的操作均在全身麻醉后进行，以免引起血压心率的变化。
3.1.2手术中保障病人安全此类手术复杂多变，平均手术时间为8～10小时，故在协助患者平卧的同时，要评估全身皮肤情况，给予头枕部垫头圈，手术床及肩胛下摆放体位用的敷料要平整，双手用软布包裹固定于身体两侧，术中还应保护眼部。在深低温和停循环行脑灌注时，应协助给患者头部放置冰帽，以加强脑保护，注意保护耳朵，并在恢复循环和复温时及时撤去。
3.1.3重视和预防感染此类病人病情危重，是发生感染的高危人群。此术暴露时间长，手术创伤大，人工血管的植入，易发生细菌感染并会导致吻合口瘘血栓形成等。因此预防感染十分重要，参与手术的每个人都要严格无菌操作，每个环节行之有效的措施，是预防感染的关键。
3.1.4止血措施的准备此类手术最大的风险是出血，当体外循环结束后，要注意及时输血血浆及各种止血药，预先准备好充足的血小板红细胞血浆，以备急用，各种空血袋保存24小时方可清理[4]。
3.1.5护送手术结束后，搬运患者注意保持各种管道的通畅，与麻醉师手术医生共同轻轻托起，轻轻放下防止由于搬运过猛造成心跳骤停，联系好电梯和ICU室，随时待命，做好途中各种抢救准备及监护，将患者安全送返ICU。与当班护士交接病情物品等。
4洗手护士配合
洗手护士是专业组成员，了解手术配合要点，并通过术前讨论有针对性的准备器械及各种类型的瓣模，人造血管，特殊血管缝线，止血纱布等。术中要关注术野，高度集中，主动灵活的配合手术，根据手术要求备好缝线及垫片，清理好术野的每一枚缝针，密切观察手术进程，力争做到每一步的预先准备，尽量缩短听循环的时间。大量研究表明，低温状态下，脑组织的安全时限为45分钟[5]。
5讨论
随着心脏外科手术日渐复杂，新材料新器械不断应用于临床，要求手术专业组的护理配合也要变被动为主动，不断加强自身专业知识的学习与更新。对手术过程要做到心中有数，对术者要求要有充分的了解，对可能发生的变化要有充足的准备，尽量缩短手术时间减少并发症是手术成功的关键。
参考文献
[1]汪福中，临床表现不典型的主动脉夹层二例诊治反思[J]临床误诊误治，2010,23（1）：71
[2]刘宁宁，不同脑灌注方法在主动脉弓手术中的应用[J]中国体外循环杂志，2004,2（3）:187
[3]孙立中，主动脉弓替换加支架“象鼻”术治疗stanfordＡ型主动脉夹层[J]中华外科杂志，,2004,42(13):812
[4]肖志斌，升主动脉，全弓置换加支架“象鼻”术治疗stanfordＡ型主动脉夹层[J]华北国防医药,2007,19(16):32
[5]袁链，主动脉弓动脉瘤治疗进展[J]中华心胸血管外科杂志，2006,22(6):427-429