宾县宾西镇中心卫生院黑龙江哈尔滨150400
【摘要】目的：探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的临床特征、诊断、治疗原则及预后。方法：回顾分析2013年1月至2016年2月期间在我科手术治疗的46例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌患者的临床资料。结果：病理诊断乳头状癌33例，滤泡状癌1例。行患侧叶全切除术+峡部切除术+对侧叶次全切除术+患侧中央区淋巴结清扫术3例，2例患者出现术后低钙血症，1周后恢复正常，无其他手术相关并发症发生。无一例复发或死亡。结论：甲状腺多发结节有恶性的可能，B超有助于诊断。手术方法多为患侧叶全切除术+峡部切除术+对侧叶次全切除术，预后较好。
【关键词】结节性甲状腺肿；甲状腺微小癌；诊治分析。
【中图分类号】Q451【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-069-01
结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌（thyroidmicrocar-cinoma，TMC）在临床十分常见，这类病例术前诊断困难，有时术中甚至术后也会漏诊。现就我院结节性甲状腺肿合并TMC的临床诊疗体会总结报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2013年1月至2016年2月46例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌患者，本组男性34例，女性12例。年龄24～73岁，平均41.2岁。46例患者以颈部包块或颈部变粗就诊。4例体检B超检查发现甲状腺肿结节就诊。病程7天～5年，所有患者均无声音嘶哑、呼吸及吞咽困难。所有患者TT3、TT4、FT3、FT4及促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）均正常。术后病理检查结果均为TMC。
1.2方法
辅助检查及诊断方法：①B超检查：22例患者均行术前B超检查，均提示有结节占位性病灶，表现为低回声结节、无包膜、边界不清、周边有伪足或毛刺12例（26.08%）；结节内有砂粒样钙化9例（19.56%）；1例颈部淋巴结肿大（0.21%）。②术中冷冻及术后石蜡切片病理学检查：27例术中冷冻切片诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，5例术中冷冻切片报告为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，术后石蜡切片确诊为TMC。6例颈部淋巴结肿大者，术中冷冻切片4例诊断为甲状腺淋巴结转移，2例诊断为淋巴结反应性增生。治疗方法：28例患者行患侧腺叶+峡部切除术，4例患者行患侧腺叶+峡部切除+对侧叶腺体大部切除+同侧颈部淋巴结清扫术。
2结果
术后常规病理检查诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌28例，其概率为5．67%，18例为乳头状腺癌，2例为滤泡状腺癌。46例患者中39例甲状腺结节中可见乳头状增生。术中冰冻切片病理检查18例诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌，确诊率为92.19%，其中4例甲状腺微小癌为单侧多发性病灶；术中冰冻病理检查漏诊甲状腺微小癌10例，漏诊率为7．81%，术后仔细检查标本，甲状腺微小癌均为单发病灶且已完整切除，周围甲状腺组织无癌细胞浸润，未再次行手术治疗。12例甲状腺微小癌术中探查发现颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结清扫，术后病理检查提示5例为淋巴结转移癌，7例为淋巴结反应性增生，颈部淋巴结转移率为3．90%。46例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的患者术后随访10个月至9年，其中3例出现局部复发，复发率为2．34%，行再次手术治疗治愈。无因甲状腺微小癌死亡者[1]。
3.讨论
3.1结节性甲状腺肿合并TMC的诊断
结节性甲状腺肿的诊断较为容易，但其中合并的TMC却因结节性甲状腺肿的掩盖而很难在术前作出明确诊断。细针穿刺细胞学检查是目前判断甲状腺单发结节性质的常用手段，而对多发结节，尤其是小结节则很难达到满意的结果。彩超是术前诊断甲状腺结节常用的辅助检查，但较小的TMC结节在彩超下也容易漏诊，本组只有32例（25.4%）通过术前彩超检查发现可疑结节。临床上TMC的诊断更多依赖病理检查。术中冰冻切片检查可快速获得诊断结果，为手术方式的选择提供指导。对于TMC，术者术中对切除标本仔细检查，观察结节大小、包膜是否完整、质地如何等，也可避免一定的漏诊率。本组有36例术中冰冻切片漏诊，术后石蜡病理连续切片才发现TMC，漏诊率高达28.6%。因此术后仔细的病理学检查是减少漏诊的有效方法[2]。
3.2结节性甲状腺肿的手术指征
一般认为，有下列表现者应考虑手术治疗：（1）结节性甲状腺肿伴发中度或中度以上甲亢；（2）甲状腺细针穿刺细胞学检查明确诊断为恶性或临床疑有恶变；（3）出现气管、食管或喉返神经压迫症状；（4）胸骨后结节性甲状腺肿。在本组病例中，结节性甲状腺肿合并TMC约占所有结节性甲状腺肿手术病例的7%左右。在这些病人中，只有32例术前彩超检查发现可疑TMC结节，约占1/4，而其余病例在术前均未明确诊断，而是术后意外发现。理想的手术效果应达到既切除了所有增生的结节，防止复发，又避免甲状腺组织保留过少造成术后甲状腺功能低下，同时还要避免因切除范围大而导致的并发症。文献资料显示结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术的复发率高达25%左右，而术后1年甲状腺功能减退的发生率约为5%。在本组病例中，单叶多发结节者均行患侧叶全（近全）切除术；双侧多发结节者行双侧叶全（近全）切除+峡部切除术。我们认为：（1）结节性甲状腺肿实际是甲状腺弥漫性病变，结节以外的甲状腺组织并不完全健康，残留过多会增加复发率。[3]（2）结节性甲状腺肿合并TMC临床常见，而且术前诊断率很低，术中病理检查也常有漏诊。因此，从肿瘤学的角度，为了避免二次手术，应适当扩大切除范围。（3）虽然扩大切除范围会导致甲状腺功能低下，但甲状腺功能低下的处理毕竟比结节性甲状腺肿复发二次手术更容易。（4）关于并发症的问题，笔者认为对于经验丰富的医生来说，只要仔细认真，甲状腺全切术的并发症率并不比甲状腺大部切除术高。关于TMC的淋巴结清扫问题，目前也存在较多争议。文献报道TMC的淋巴结转移与肿瘤大小相关，直径越大转移发生率越高。本组共有40例术中快速冰冻切片检查诊断为TMC，随即行中央区淋巴结清扫术，其中有11例（12.2%）发现淋巴结转移。而另外36例术中冰冻切片漏诊，术后石蜡病理才发现TMC，则未追加淋巴结清扫术。随访至今，均未见复发。总之，结节性甲状腺肿合并TMC临床并不少见，术前诊断困难，术中冰冻切片检查漏诊也常有发生。
因此，我认为结节性甲状腺肿术前详细检查，术中仔细检查标本，以及术中术后的病理学检查，均是避免漏诊率的有效措施。
参考文献：
[1]林家威，黄顺荣，冯泽荣，吴鸿根，潘云，邓洪强.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌诊治的探讨[J].医学综述，2014（13）：2492-2493.
[2]豆颖，闫哲.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的临床病理分析[J].中国现代药物应用，2015（04）：5-6.
[3]王平和.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌72例临床分析[J].河南外科学杂志，2013（01）：13-14.