论文摘要
正如美国总统华盛顿所说：“公正的实现是良善政府最重要的基石”,公正是国家政策最重要的核心价值之一,然而在国家政策制定与实施中如何确保“公正”的实现却并不容易。因为任何的公共政策都关乎社会资源的分配,而资源的有限性使得政府常常面临价值优先排序的困境,从而导致政策实施中可能有人因此而受益,而另外有人因此而受损。建国以来,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就,曾被世界卫生组织、世界银行等机构誉为发展中国家的典范,赞誉中国只用了占世界1%的卫生资源,解决了占世界22%人口的卫生保健问题。1978年改革开放以后,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重,医疗保健公正问题凸显。其中,作为国家医疗卫生体制重要组成部分的基本医疗保险制度,从建立到实施以来,一直遭受着资源分配不公的质疑,成为社会关注的热点与焦点。本文以中国基本医疗保险制度为考察对象,尝试运用罗尔斯与丹尼尔斯关于医疗资源公正分配的理论为基本分析工具,在梳理我国医疗保障制度演进过程与价值取向的基础上,运用丹尼尔斯的十个公平性指标对中国现行的基本医疗保险制度的公平性进行深入分析,并参照国际经验来探讨建立科学的、全面的医疗资源公正分配原则,以实现人人公平享有医疗保障的目标。导论部分主要阐明论文的选题缘由以及相关领域国内外学者的研究现状与相对不足之处,并就本文的研究方法及论文框架进行了说明。第一章主要介绍医疗资源的分配原则,也是本文的理论基础。在当代公正理论中,约翰·罗尔斯提出的社会公正理论最具影响力,而此理论也成为医疗资源分配相关理论所采用的重要论据。罗尔斯《正义论》的主要目的,就是要建构一套在道德上值得追求,实践上亦可行的正义原则,以此规范社会的基本结构,决定公民的权利与义务,及合理分配社会合作中的利益与承担。罗尔斯的正义理论分为两部分,第一部分为原初状态的解释,此原初状态的解释,是建立正义理论的有效基础；第二部分为正义二原则,讨论正义二原则将得到采用的论证。罗尔斯认为原初状态的立约者会选择两个正义原则,作为正义社会结构的基本原则。第一原则,所有人都享有和其他人同样的与基本自由体系相类似的权利和自由,即平等自由原则。第二原则,社会和经济的不平等必须做到：（a）使处于最不利地位的人获得最大利益,即差别原则：（b）在机会平等的情况下公共职务和地位向所有人开放,即机会的公正平等原则。罗尔斯正义原则的最大特点是强调个人权利的优先性,容许公民有极大的自由来追求自己的人生理想,同时重视社会资源的平等分配。他认为,一个正义的社会,必须充分保障每个人有平等权利享有一系列的基本自由与权利,同时保证每个人有平等机会追求自己的事业及人生规划,而且在经济分配上,强调任何不平等的分配,都必须在对社会中最弱势的人最有利的情况下,才能被允许。在探讨医疗资源的公正分配方面,世界著名的生命伦理学家诺曼·丹尼尔斯的医疗保健公正理论是重要的研究理据之一。丹尼尔斯将罗尔斯的正义理论进一步扩展到医疗保健领域,提供了-个罗尔斯式的“医疗保健公正理论”理论,以保持和达至公平均等机会（fair equality of opportunity）为医疗保健的基本原则,并论证社会应以公平均等机会原则作为医疗保健的道德原则,因为健康状况对个体能否享有公平平等的竞争机会影响很大,因此社会有义务来满足每一个体的基本健康需求,并且进一步说明国家医疗保健政策应该如何公平进行医疗资源的分配。健全的医疗保健制度亦是守护社会公正的机制之一,所要达到的公正目标就是让每一个体在正常的物种功能（normal species functioning）之下进行竞争,也就是在“公平均等机会”之下对社会资源进行竞争。因此,一切的医疗政策和设施都能以这个原则作为评断的依据。第二章从政策制定的公正价值目标的角度回顾了中国建国以来我国医疗保障制度的演进过程。中国真正严格意义上的现代医疗保险制度始建于20世纪90年代末,但在此之前传统医疗保障制度早在建国前就已经出现,经过长期的演变和发展终于在20世纪末演进为现代医疗保障制度。考察这一历史演变过程有助于我们厘清中国医疗保障观念和政策的沿革,对于当前医疗保障制度改革具有重要的历史意义。建国以来,中国传统的医疗保障制度迭经变革。从计划经济时期,我国以公费医疗、劳保医疗以及农村合作医疗为主体的传统医疗保障形式发展到现行的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗三种基本医疗保险制度为主体的现代医疗保障体系,中国政府在价值目标选择上经历了平均主义到效率至上再到公正的理性回归这一过程。中国经过了对传统医疗体制逐步摸索变更及连串的医疗改革试点中,应可探索出二层意义。在现实层面是为了要消除传统医疗保障制度的弊端,并努力向市场经济体制下的需求迈进；在理论层面则是企求在改革试点中,撷取经验与教训,作为理性反思的基础。第三章主要从公正分配视角对我国现行的基本医疗保险制度的公平性进行深入分析。尝试具体运用丹尼尔斯医疗保健公正理论中的十个公平性指标,考察我国现行制度的公平意涵。十个公平性指标分别是（1）普遍获得——覆盖与参与；（2）普遍获得——尽量减低非财务的障碍；（3）保健的全面性与利益均一；（4）公平筹资——以社群订定保费比率；（5）公平筹资——依付费能力订定保费；（6）经费所取得之价值——医疗上之效率；（7）经费所取得之价值——财务上之效率；（8）向民众负责；（9）与其它开支之比较；（10）病人具有的选择的程度。这“十个公平性指标”可以归纳为三类目标：公平、效率与可问责性,旨在协助我们厘清在医疗保健改革中,与公平性相关的重要因素有哪些,并进一步说明应被考虑的理由,并依此予以分析、评估各个医疗保健改革提案的合理性,进而建立一套符合社会公正的医疗保健体系。依上述十个公平性指标的深入分析,我国现行的基本医疗保险制度整体设计可以说在公平、效率和可问责性三个方面都不尽如人意。制度设计上公正目标的偏离导致了制度运行中的诸多问题。其中受影响最严重的是相当部分被排除在医疗保险体制之外的民众。虽然在2009年的最近一次改革中提出了“全民医保”的概念,但目前“碎片化”的等级制的基本医疗保险制度无法真正实现人人有保障的目标。即便制度上覆盖了全体国民,但公正的含义不仅仅是人人享有医疗保障,更重要的是人人公平地享有医疗保障。第四章国际经验介绍。笔者选择了德国、新加坡两个国家的医疗保障制度基于以下考虑：我国城镇职工医疗保险制度在设计上是参照了德国和新加坡的制度模式,其基本运作方式是德国式的社会医疗保险模式,但又在一个德国式的大屋子里开辟了一个新加坡的小房间。这种德国模式与新加坡模式的组合体是我国政府的创新,可称为“中国模式”,但这种创新在制度的运行中却遭遇种种困境,所以有必要对德国和新加坡这两个“参照物”重新进行审视。总结以上各国的有益经验,得出几点认识：（1）卫生服务的特殊性决定了政府负有不可推卸的责任。国际经验表明,虽然各个国家在文化传统、政治制度、经济发展模式上不同,但在医疗保障问题上,不管采用哪种卫生筹资方式,政府的责任都是不可替代的。（2）建立一个普遍覆盖的医疗保障体系是世界各国普遍追求的目标,因为这一点对于确保医疗费用负担的公平性至关重要,而且也能更好地促进医疗服务可及性上的公平。（3）世界各国政府在进行卫生资源分配特别是医疗保障资源分配时,都将实行社会公正作为制度设计的重要目标,在公平和效率之间,更关注公平地实现。第五章为结论部分。建立一套符合公平正义的基本医疗保险制度是大家的期望,也是本篇论文想呈现的宗旨。也是本篇论文的关注焦点。由于医疗资源有限,如何做出公正合理的分配是公共政策的基本考虑。尽管对政府在卫生领域的具体职责还未有具体的定论,但已达成共识的是政府的最大职责是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系。这一工作的重要性,在于它能极大地促进卫生公平性的实现,更为重要的是为全国人民提供了适当的医疗保障,实现社会公正的目标。我国现行的基本医疗保险制度虽然在制度设计上实现了广覆盖,但医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等,而这种实际运行过程中出现的各种不公平现象正是根源于制度性的不公平。因此,一个符合公平正义,并能持续发展的医疗保险制度,才能真正为全民带来健康与幸福,也是笔者在本论文深入研究后的殷切期盼。本文力图在论证中体现以下特色：（1）国内外对医疗保障公平性以及健康公平的研究,较为广泛地揭示出了不公平的现状,提出了医疗保险制度公平性的若干评价指标,测量不公平的一些方法已经得到了不同程度地运用。这些对本研究都有相当的借鉴意义。但由于我国医疗保险制度在人群中的分布呈离散状态,呈“碎片化”特征,使得对其公平性的研究也失去了系统的视角。已有研究更多地以单一制度为对象,在微观层面上进行公平性探讨,关注的是某一种医疗保险制度内不同人群受益的公平性问题,而这样微观层面的公平性分析本身就存在不公平。在本文中,笔者尝试扩展制度公平性评价的视角,尽量淡化单一制度的界限,将一个体系内的几种制度纳入到同一层面进行横向的公平性分析,面向整个人群来评价制度的公平性问题,探究几种不同的基本医疗保险制度的客观差异与公正分配之间的关系。（2）医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,社会保障制度的本质特征之一是通过再分配实现社会公正。而以往的研究并没有将医疗保险制度回归到社会保障制度的层面来看待与评价其中的公平性问题。这种定位上的差异,对公平问题的研究产生了影响。如果仅将其作为医疗保险制度来看,这种公平是一种以筹资为前提的公平,是一种更局限和有条件的公平。而作为医疗保障制度的公平,是一种体现福利性质的公平。鉴于此,笔者在本文中尝试从社会保障的基本特征之一即公正的视角来分析我国医疗保险制度的公平性,希望更正医疗保险的工具性价值,回归其道德价值。（3）现有的研究缺乏学科之间的整合。对公平性的研究吸引了哲学、伦理学、公共管理学、经济学等各领域的学者,但他们大多从自己的学科视角进行分析这也为笔者的研究提供了空间。医疗保险制度公平性的问题比较复杂,涉及到多个学科,本文尝试以公共政策、伦理学为主线,结合保险学、经济学、社会保障学等多学科理论进行公平性的探讨,使此领域的理论依据更丰富。（4）从国内现有的研究看,医疗资源分配的议题以及丹尼尔斯的医疗保健公正分配理论鲜有人涉及,只有数篇论文,且其研究内容多限于对丹尼尔斯理论的介绍,尚缺乏运用其理论对医疗保障或医疗保险制度进行系统性分析的研究成果,笔者尝试填补这一缺憾。