论文摘要
目的：观察术后罗哌卡因复合芬太尼硬膜外镇痛和吗啡静脉镇痛技术对ACC／AHA2002年指南所述中低危患者术后应激的影响，以探讨镇痛方式、应激与心血管事件的关系。方法：40例行择期腹部手术的中低危患者随机分成两组。试验组（R组）有3例因脊柱问题未能行硬膜外穿刺而在术后采用静脉吗啡镇痛，一例术后硬膜外管脱出而排除，故R组只有16例，对照组（M组）有23例。试验组（R组），患者入手术室后行硬膜外穿刺（TS-T9／T9-T10／T10-T11）。术中接受静吸全麻复合硬膜外麻醉。术毕入SICU后硬膜外导管即接微量泵持续泵入0.2％罗哌卡因+芬太尼（2μg／ml），速度为2-3ml／h；对照组（M组），术中接受静吸复合全麻，术毕亦送入SICU。该组患者予静脉吗啡镇痛，速度为1-1.5mg／h，两组的镇痛时间都持续到术后48小时，且两组术后的Price—Henry评分维持≤3分。评分记录时点为术后6h，12h，24h，36h，48h。所有患者在入SICU后即接三导联动态心电图（MV1、MV5、MavF）及常规的心电、呼吸、血压、脉搏氧饱和度监测。两组患者在入手术室后麻醉前（T0）、术后2h（T1）、术后第一日晨（T2）、术后第二日晨（T3）采集静脉血标本分别查促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇。结果：两组患者在年龄、性别、术后血流动力学指标等方面无差异。两组镇痛的Price—Henry评分在各个时间点上无统计学差异。M组和R组在术前的皮质醇水平无差异，在术后两小时、术后第一日晨、术后第二日晨明显升高，并有统计学差异；ACTH在术后两小时和术后第一日晨有明显的差异，在上述时点M组的测定值高于R组。R组术后的心肌缺血发生2例（2／16，12。5％），M组发生6例（6／23，26％），两组的心肌缺血比较无统计学差异。R组术后新发的心律失常有1例，M组有四例，因例数少无统计学上差异。发生血管事件阳性组的ACTH、皮质醇在术后2小时、术后第一日晨高于阴性组，并有统计学差异；ACTH和皮质醇浓度与心血管事件阳性组有时间上的相关性。结论：应激反应水平降低可减少术后的心血管事件发生率。术后硬膜外镇痛技术可明显减轻术后的应激反应。