徐丽娜林旭荣(辽宁抚顺市中医院113008)
【摘要】目的通过对58例肝硬化合并上消化道出血的临床护理，探讨肝硬化合并上消化道出血患者的护理经验。方法对58例肝硬化合并上消化道出血加强基础护理、心理护理及三腔二囊管的护理等，配合临床医生的抢救工作。结果本组58例肝硬化合并上消化道出血患者抢救成功52例，抢救成功率为89.66%。结论加强基础护理，合理安排局部止血药口服时间，重视心理护理在抢救中的重要性，认真做好三腔二囊管的护理，可以有效的保证肝硬化合并上消化道出血患者的抢救成功率，降低患者的病死率。
【关键词】护理肝硬化上消化道出血
上消化道出血是肝硬化晚期出现的较严重且最常见的并发症，是临床常见的急重症，具有发病率高、病死率高等特征，止血较为困难和棘手，这给治疗及护理都带来了很多的困难，也对临床护理工作提出了更高的要求。对此，本文结合我消化内科的临床特点，对2010年2月至2011年12月收治的58例患者的临床护理情况进行探讨和总结。
1临床资料
1.1病例选择：肝硬化合并上消化道出血患者58例，其中男性41例，女性17例，年龄在30～85岁，平均60.57岁。最小30岁，最大85岁。
1.2入院情况：17例女性均为第１次呕血入院，否认肝硬化病史。2例为第2次出血，余为多次出血占6％。
1.3饮酒史：32例均有饮酒史占55％。26例无饮酒史占45％。
1.4出血情况：39例出血量为300～2000毫升，平均出血量580.58毫升。53例为呕血与黑便同时存在，占91.38％。单纯便血者19例，占32.76％。
1.5用药治疗及配合三腔二囊管的使用治疗情况：仅用药物治愈者为30例，占52%。三腔二囊管使用率为31%。压迫时间为2～6天，其中5例使用2次，均止血成功。
2护理
本组病例的病情较重危急、抢救难度较大，但通过细心的护理，我们也获得了较高的成功率。深刻理解了护理在临床工作中的重要性，为此，我将自己总结到的一些临床护理要点介绍如下。
2.1加强基础护理
2.1.1吸氧：因患者在失血的同时可造成机体缺氧，从而严从而严重地损伤本已减退的肝脏功能。因此应随时注意氧气管的通畅情况及正确位置。以免因呕血从鼻腔中喷出造成氧气管堵塞。
2.1.2静脉穿刺：因出血量大，有效循环血量不足，血管充盈度极差，皮肤湿冷无弹性，加上肝硬化患者的皮肤颜色灰暗给静脉穿刺带来了极大的困难。而采用肢体静脉穿刺套管的方式建立静脉输液、输血通路。刘桂平等介绍的二次穿刺法采用常规方法用5.5号头皮针穿刺表浅静脉后不解止血带，打开调节器让液体输入10ml左右，从穿刺点到止血带间的浅静脉充盈，在此段静脉上常规方法用套管针穿刺。[1]必要时进行静脉切开，以免耽误抢救时机。
2.1.3体位：首先让患者绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，让患者采用侧卧位，或仰卧位，脸侧向一边。使呕血物易于吐出，避免血液误吸引起窒息。
2.1.4密切观察病情变化：严密观察生命体征的变化。刚入院时若使用监护仪器，应每5～15分钟测生命体征一次。为避免误差，至少半小时人工测一次，同时密切观察病人的神志、四肢的温度。详细记录24小时出入水量，为治疗提供第一手资料。此外，密切注意患者呕吐物的颜色及性状。
2.1.5饮食：出血期间应遵医嘱禁食，出血停止2～3天后肝硬化晚期应予适当热量、多维生素，易消化的清淡饮食为宜。肝功能显著损害、血氨偏高或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。
2.1.6预防肺炎及褥疮：由于患者的大量呕血，易误吸入呼吸道，引起肺内感染。若使用三腔二囊管，痰液不易排出，应保证床旁吸痰装置的通畅及备好吸痰管。由于长期卧床易造成坠积性肺炎和褥疮，注意适当叩背及翻身。
2.1.7积极补充血容量：由于大量失血，造成有效循环锐减。因此迅速建立有效的静脉通道并立即配血。遵医嘱快速静脉输注平衡液、低分子右旋糖苷或其他血浆代用品以进行液体复苏。因此组病例平均年龄均为60岁老人，注意避免因输液，输血速度过快造成急性肺水肿或增加门静脉压力而诱发再出血的可能性。
2.2合理安排局部止血口服时间：护士应合理安排灌注时机，使其达到治疗目的。我科在应用全身止血药的同时，应用20mg去甲肾上腺素加入0.9%盐水250ml中，与云南白药0.5g每隔3小时交替口服以局部止血。若使用三腔二囊管，应先用冰盐水反复冲洗并抽净胃液，保证药液充分与胃壁接触。
2.3重视心理护理在抢救中的重要性
这类患者由于突然大量呕血、便血造成精神紧张、恐惧、绝望、濒死感等消极情绪。这时应尽可能消除病人的消极心理，及时对病人以亲切的话语进行解释、分析病情。待病情平稳后主动介绍病区环境，介绍治愈成功的病例，同时用自信的话语向患者传递现代医学能够有效控制病情的信息。[2]了解家属的心理也显得尤为重要。耐心细致的解释使家属能够积极配合医护人员进行抢救工作，争取抢救时间。在抢救的环境方面，保持病房的有序、整洁。尽快处理呕吐物或排泄物，以解除对患者及家属从感官上造成的不良刺激。如使用三腔二囊管压迫止血，会引起病人不适感，尤其是已有插管史的病人更不易接受。护理人员要耐心说明气囊压迫的过程的重要性和注意事项，安慰、鼓励病人，使病人树立战胜疾病的信心[3]此外，护理人员在抢救过程中保持紧张、敏捷且又不失镇静、有序的工作作风也是获得患者和家属信任的先决条件[4]。
2.4三腔二囊管的护理
三腔二囊管在食道胃底静脉曲张破裂出血有很好的止血作用，本组中共有18例使用了此法，同时配合云南白药灌注均获得了满意疗效。
2.4.1在置管前检查气囊是否破裂。
2.4.2顺利插管的方法：当下至15cm时，患者很难配合，所以应备好20ml液体石蜡油，迅速打入口腔使其做吞咽动作，这时快速下至胃里。
2.4.3注意保持胃管通畅：定期抽吸引流液，详细观察和记录颜色、量和性状，评估出血是否停止，以判断压迫是否有效。经胃管可用8%冰肾盐水洗胃，消除积血，防止诱发肝性脑病。同时定时监测胃囊的压力，以防止囊内充气不足或破裂致食道囊上移造成窒息。一旦发生紧急情况，立刻剪断管子，放空气囊。
2.4.4保证牵引重量在0.5Kg，同时保持与床尾的滑轮成一直线，避免成角，以保证足够牵引。初次压迫时间可维持4～6小时，以后每4～6小时口服液体石蜡油后放气半小时后再注气，防止受压黏膜发生缺血和坏死。
2.4.5拔管护理：出血停止24小时后，在气囊放气观察24小时未再出血，拔管前应口服30ml液体石蜡。拔管动作轻柔，避免用暴力，以免损伤黏膜而引起再次出血。
2.5健康教育：本组病例中有55%的患者有饮酒史。因此帮助病人及家属了解疾病有关的危险因素、劝其戒酒。指导家属及病人学会观察呕吐物或排泄物量、性状；观察继续出血或再出血的现象，参与护理和配合治疗。
3结果
抢救成功52例，抢救成功率为89.66%，死亡6例。
4讨论
肝硬化合并上消化道出血的患者与普通上消化道出血相比，无论从心理上还是在饮食等方面有很大的区别。但是，只要我们护理人员在护理时，做到细心、耐心、高度的责任心、扎实的基础理论和专业知识，我们一定能够圆满完成这类患者的抢救和日常护理工作。
参考文献
[1]刘桂平,吴坤艳,王敏.失血性休克病人快速建立套管针静脉通路的方法.中华护理杂志,2003,38(2):95.
[2]黄莉莉,许丽丽,叶志霞.晚期肝癌合并上消化道出血的临床护理.中华护理杂志,2001,36(3):190.
[3]马正仪主编.内科护理学(二).第1版.上海:上海科学技术出版社,2000.144.
[4]聂国英.肝硬化并发上消化道出血的护理体会.福建医药杂志,1999,21(1):110.