邹乙菱(云南省红河州第三人民医院661000)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0253-02
【摘要】目的外周置入中心静脉导管简称PICC导管，起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。操作快速、简便、创伤小，可避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，防治药物对血管的刺激，能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，提高患者的生命质量。了解并合理应用PICC导管，掌握正确操作技术，合理用药，严密观察，防止导管堵塞，延长导管留置时间，能够为需要长期输液且静脉条件差的患者提供良好的静脉通道，减轻患者的痛苦，降低医疗费用，从而充分发挥PICC置管的优点。
【关键词】外周置入中心静脉导管护理
外周置入中心静脉导管简称PICC导管，PICC是利用导管经肘前浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入，导管尖端到达上腔静脉，起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。操作快速、简便、创伤小，可减少反复浅静脉穿刺造成的痛苦，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，防治药物对血管的刺激，能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，能够为需要长期输液且静脉条件差的患者提供了良好的静脉通道，减轻患者的痛苦，提高生命质量。我科2005年6月至2009年12月开展此技术至今共成功穿刺165例，取得良好效果。结合临床病例，现将外周置入中心静脉导管的护理体会总结如下。
1.一般资料
我院肿瘤科2005年6月至2009年12月进行PICC置管术的患者165例。其中男78例，女87例，年龄35-71岁，均为肿瘤患者。血管选择：贵要静脉93例，肘正中静脉例66例，头静脉6例。材料采用美国BD公司生产的硅胶材料PICC导管。置管时间最长185天，最短7天。
2.操作方法
患者取仰卧位，用皮尺测量患者从穿刺部位至上腔静脉的长度，一般为45～48cm，选择好穿刺部位后，扎止血带，常规消毒，按无菌技术进行PICC导管静脉穿刺，根据病人的情况保留导管长度，穿刺完毕后进行X线摄片，确定导管尖端位置。
3.护理体会
3.1心理护理：护士穿刺前进行病人教育，对患者及其家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事项。使患者及其家属消除思想顾虑、避免出现紧张、恐惧心理，增强心理上的安全感。
3.2导管的选择：在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号，腔最小的PICC导管穿刺为佳，因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。
3.3严密观察导管留置情况:护士操作后记录导管型号、置管长度与内径宽、外露段的长度、穿刺部位、臂围、导管放置时间、放置过程、放置时出现的情况、导管留置在左侧或右侧。置入导管24小时内注意观察患者前臂有无肿胀或青紫、穿刺点部位有无出血或血肿，穿刺点上方有无发红、硬、出现条索状线或疼痛，病人有无不适感，如头痛。留置过程中观察穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿，穿刺点周围有无疼痛或硬结，观察体温变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）、液体输入状况、导管有无脱出，并测量上臂周长。
3.4保护固定好管道，防止脱管。护士为置管患者进行操作时，应严格注意无菌操作，术后用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时，术后24小时更换敷料一次，穿刺处无异常，每周更换贴膜及接头1—2次（与使用贴膜特性有关）若出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。换药过程严格遵守无菌操作，评估穿刺点皮肤有无异常，导管有无脱出，观察并记录导管刻度，禁止导管体外部分移入体内。更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。护士在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结，避免在置管侧肢体量血压.避免该侧手臂过度活动，避免置管部位污染。告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉拖拽导管。若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出。昏迷和躁动病人给予适当约束，如有导管脱出，经X线确定不在血管内，应立即给予拔管不可向内送导管。
3.5导管维护注意事项：每周两次维护，更换接头、冲洗导管、更换贴膜，护士输液前先注入10mlNS确认导管通畅，禁止抽回血，以免发生导管堵塞。每次输液后,封管时不要抽回血，用10ml以上注射器抽吸10—20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用稀释肝素液正压封管，即肝素液剩余0.5—1ml时边推边断离接头，输血、抽血、输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接其他输液。冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管，禁止使用小于10ml的注射器冲管，勿使用暴力冲管。输液过程中观察PICC的输液流速，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。导管拔除时应从穿刺点部位沿与皮肤平行的方向轻慢拔出导管立即压迫止血，用敷料固定，每24～48小时换药直至创口愈合，并且测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。在拔管遇到阻力时不要使用暴力，可在局部热敷20～30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。
3.6并发症预防及处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时动作勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管，进针时未碰见血管，可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈，防止穿破血管。患者由于穿刺时间过长，年龄偏大，血粘稠度高，药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀或血管内膜损伤，正压封管不严格容易引起导管堵塞。护士应掌握正确的冲管、封管技术，严格无菌技术，防止血栓，减少导管堵塞。输液时应注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，药物配伍的药物尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。对长期留置PICC导管的老年患者或高血黏度的老年患者使用低分子肝素钠5000U皮下注射，输血时加强巡视，输完用生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞。患者由于加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良可能出现前臂水肿，可适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体。患者发生静脉炎时应嘱患者抬高患肢，湿热敷20min/次，4次/日，避免剧烈活动，若三天未见好转或更严重应拔管。
总之，掌握正确的冲管和封管，合理配制封管液及浓度，合理安排输液顺序，严密观察，专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效的预防和减少导管堵塞的发生，既延长了PICC管留置的时间，又保证了患者使用安全，减少了患者反复扎针而增加痛苦的同时也降低了医疗费用，从而充分发挥PICC置管的优点，使其在临床应用中更为广泛。