刘兰云（内蒙古通辽市第二人民医院028000）
【摘要】目的通过分析处方，从理论方面探讨不合理用药的作用机制，促进合理用药。方法通过对我院2011年7-12月的处方用药情况进行详细审核，将不合理用药分类分析。结果不合理用药情况有剂量偏大、重复用药、用法用量不合理、静脉输液溶媒不足及不合理的配伍等，我院门诊处方不合理用药现象普遍存在，临床医师要规范自己诊疗行为，药师要加强不合理用药干预，保证临床用药安全有效。
【关键词】不合理用药个体化给药药物安全性
不合理用药威胁着公众健康，据世界卫生组织报告，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球三分之一的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药［1］。因此探讨处方中不合理用药、提倡个体化给药、提高用药安全是每一个医务工作者的职责，也是医疗机构的责任。我们调查了我院2011年7-12月门诊处方中的一些不合理的用药现象，现报告如下：
1.药物剂量偏大：某男性患者，年龄72岁，医生开具处方：碳酸钙片（商品名钙尔奇D600）1.5g，一日三次口服。该药每片含元素钙600mg，中国营养协会推荐每日膳食供给量：18岁以上为每日800mg，实际生活中男性每日膳食摄入元素钙大约500mg,女性大约400mg。中国无论成人还是儿童每日钙摄入量最好不要超过2000mg，所以添加钙制剂的参考数值成人应为400-600mg。而上述处方每日元素钙摄入量1800mg，加上膳食中钙的摄入量超过2000mg，此剂量偏大。大剂量或长期应用钙制剂制可导致血钙升高、尿路结石，亦可引起胃酸分泌反跳性增高等，因此补钙并非越多越好，每日服用钙总量超2000mg时吸收率也会降低，多数专家认为，一般成人每天补充元素钙800mg是安全的，并非多多益善。
2.重复用药：在查看处方过程中发现有些处方用药品种多而乱，重复用药现象较严重。重复用药的原因主要表现在以下几个方面：
(1)医生对药物的作用机理了解不够：比如有处方中吗丁啉+胃复安+多酶生三药联合应用，吗丁啉和胃复安均属多巴胺受体拮抗剂，具有止吐作用，两者合用属重复用药。统计资料表明吗丁啉的止吐作用是胃复安的23倍，且吗丁啉不透过血脑屏障，不良反应少见，故选用吗丁啉更为合理。
(2)医师对某些复方制剂药物的组成成份不清楚：如给患者开具处方：罗红霉素胶囊+复方氨酚烷胺片+强力Vc银翘片，处方中的抗感冒药复方氨酚烷胺和强力Vc银翘片都含有扑热息痛和扑尔敏，两者合用导致其中所含成份相同的药物用量过大，可引起多种不良反应，如解热镇痛药过量可引起虚脱，因此不应使用成份相似的多种复方制剂，避免不良反应的发生。
3.用法、用量不合理：在处方调查中发现，医师用药存在较多用量、用法不合理情况，致使药物服用后达不到治疗效果或毒副作用增加，主要表现在以下几个方面：
(1)医生对某些药物的血浆半衰期了解不够：如给患者开具复方新诺明片，用法：一日三次口服。复方新诺明的血浆半衰期为11-13小时［2］，根据半衰期用药该药用法应为一日两次口服，一日三次口服用药量过大，将导致不良反应的增加。
(2)几种不同服用方法的药物同时出现在同一处方中，不注明详细用法。如处方开具硝酸甘油片、多酶生片、干酵母片，用法：口服。这种书写方式是错误的，正确的书写应是硝酸甘油片舌下含服；多酶生整片吞服；干酵母片嚼碎口服，对于药物用法，医生开处方时均应详细说明，避免患者因服药方法错误而影响药效或引发不良反应。
4.不合理的配伍用药：医生给一六岁患儿开具处方：阿奇霉素颗粒+维生素B6片+鞣酸蛋白酵母散，鞣酸蛋白酵母散中的酵母为活菌，阿奇霉素为抑菌剂，对酵母菌有抑制、杀灭作用，导致药效降低，因此含有活菌制剂的药物不宜与抗菌素联用，如必须联用，应分开服用，两药服药间隔时间应在2-3小时以上，上述用法应在处方中注明。
5.不利的药物相互作用：红霉素注射液+氨茶碱注射液，应用氨茶碱注射液时血药浓度必须控制在一定水平，血药浓度低达不到治疗效果，血药浓度过高可引起发热、失水、惊觉等症状，严重的甚至引起呼吸心跳停止而致死。红霉素属大环内酯类抗生素，使氨茶碱在肝脏中清除率降低，半衰期延长，导致氨茶碱血药浓度升高，出现一系列毒性反应［3］，因此红霉素与氨茶碱联合应用时应注意监测氨茶碱的血药浓度，减少氨茶碱的用量，尽量避免两药合用。
6.静脉滴注药物溶媒量不足：如10%氯化钾20毫升加入250毫升的溶媒中，此时氯化钾的浓度每升高达8克，《新编药物学》（第16版）注明氯化钾静脉滴注浓度一般不宜超过每升2-4克，治疗心律失常可加至每升6-7克，氯化钾静滴浓度若超过每升3克时，可刺激静脉，引起剧烈疼痛，甚至可发生静脉炎或血栓静脉炎，因此应增加溶媒量，稀释氯化钾达安全用药浓度，以减少不良反应发生率。
总之，临床不合理用药严重影响着病人的用药安全，合理用药事关重大，需医师、药师、护师共同努力，全面掌握药物的作用机理、不良反应及药物间的相互作用。医生开处方时既要考虑治疗效果，又要考虑病人的用药安全；药师应及时向临床医师宣传新药的剂型及内含成份、可能引起的不良反应等；同时医生也应不断提高和更新自己的药学知识，时常向药师反馈药物在临床的应用情况，可有效避免临床不合理用药现象。
参考文献
[1]许黎珊.药品因何成毒品—不合理用药成为第四号杀手[J].中国医药指南,2009,4（11）：102-103.
[2]熊绍平.注意复方新诺明的用法[J]，华南国防医学杂志,2004，1（4）:211.
[3]谢惠民.红霉素和氨茶碱为什么不能合用[J].中国临床医生,2006，8（10）：122-123.