（华北理工大学附属医院河北省人民医院河北石家庄050055）
【摘要】随着人口老龄化的加剧，髋部骨折已成为老年患者常见骨科疾病，老年髋部骨折常引发更高的死亡率，病残率以及增加的个人和社会经济负担。深静脉血栓和肺栓塞是老年髋部骨折患者围手术期最常见的并发症之一，目前国内外对老年髋部骨折围手术期并发DVT的危险因素和预防措施的研究较少报道。笔者对目前国内外研究情况进行了汇总分析，现将老年髋部骨折患者围手术期DVT形成的危险因素与预防对策综述如下。
【关键词】老年髋部骨折；深静脉血栓形成；危险因素；预防
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）22-0003-04
Riskfactorsofperioperativedeepvenousthrombosisandpreventativemeasuresofhipfractureintheelderly
WanLiangshuo,LvBonan,LiXicheng.AffiliatedHebeiGeneralHospitalofNorthChinauniversityofscienceandtechnology,HebeiChina050055,China
【Abstract】Withtheincreasingagingpopulation,hipfracturehasbecomeacommonorthopedicdiseaseinelderlypatients,hipfracturesintheelderlyoftenleadtohighermortalityrates,morbidityandincreasedpersonalandsocialeconomicburden.Deepveinthrombosisandpulmonaryembolismareoneofthemostcommoncomplicationsofperioperativeperiodforpatientswithhipfracture,atpresent,thereislessresearchontheriskfactorsandpreventionmeasuresoftheriskfactorsandpreventativemeasuresofhipfractureintheelderlybothathomeandabroad.Thispapersummarizesandanalyzesthepresentresearchsituationathomeandabroad,inthispaper,theriskfactorsandpreventionstrategiesofDVTaresummarizedbelow.
【Keywords】Elderlyhipfracture;Deepveinthrombosis;Riskfactors;Prophylaxis
深静脉血栓形成(DVT)：血液在深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍疾病[1]。可发生于躯体各部位静脉，以下肢或骨盆深静脉为多见，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
肺血栓栓塞症(PTE)：是由来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致，是以肺呼吸功能和循环功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即PTE[2]。
静脉血栓栓塞症(VTE)：DVT与PTE在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中不同阶段的临床表现，因此统称为VTE，是外科围手术期常见并发症之一。
1.老年髋部骨折围手术期静脉血栓栓塞症的流行病学
深静脉血栓(DVT)是老年髋部骨折围手术期常见的一种并发症，发生率为40％～70％[3]，其中致死性肺动脉栓塞的发生率高达22％～29％[4]。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中报告：髋部骨折手术围手术期深静脉血栓发生率为46％～60％，近端发生率为23％～30％，其中形成肺栓塞概率为3％～11％[5-6]。同时国内学者孙家元，张英泽[7]报告老年髋部骨折患者围手术期深静脉血栓发生率为36％～60％，其中形成肺栓塞概率为4％～24％。
2.DVT的发病机制
目前关于深静脉血栓发病机制的理论都是以Virchow提出的三大经典理论为框架，深静脉血栓形成的三大因素：静脉血管壁损伤，静脉血流缓慢，血液高凝状态。近年来，由于免疫学，分子生物学的飞速发展，三大理论得到了新的补充。
2.1静脉血管壁损伤
研究发现，血管壁局部损伤后，容易形成血栓，而且可以通过损伤激活的炎症反应为远端血管产生血栓提供分子基础。发生DVT的患者体内白细胞数目和C反应蛋白浓度明显增高，白介素-6、白介素-8、单核细胞趋化蛋白-1的血浆浓度也明显增高。因此有学者认为血栓的形成不仅与静脉血管壁的完整性有关，还与血管内皮细胞损伤产生的免疫应答反应有关[8]。
2.2静脉血流缓慢
血流速度减缓与静脉血栓的形成有直接关系。在正常血流速度下，凝血因子会伴随血流从下肢静脉丛流至肺部毛细血管网，该处具有丰富的抗凝物质比如凝血酶调节蛋白，硫酸类肝素蛋白多糖。一旦血流在某处减缓，血细胞及凝血因子就会在该处聚集，凝血-抗凝平衡被打破[9]。
2.3血液高凝状态
血液中凝血因子增多也被认为是血栓生成的高危因素。正常情况下，凝血链的激活由抗凝血因子及纤溶系统联合控制。在先天或后天某些条件下促凝血因子的增加以及纤溶系统的失活致血液凝血-纤溶系统平衡失调，导致机体处于一种高凝状态，随后促发血栓形成[10]。
目前，大多数学者认为，以上单一因素的存在并不一定造成深静脉血栓的形成，必须是多因素相互作用才能促进血栓发生[10]。
3.老年髋部骨折术前深静脉血栓危险因素分析
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》将DVT的危险因素分为两大类，即原发性因素和继发性因素。
3.1原发性因素
指先天性基因突变导致的血液原发性高凝状态。主要包括活化蛋白C抵抗，蛋白C、S缺乏、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原激活物抑制剂过多、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原基因G20210A突变、LeidenⅤ因子突变、因子Ⅱ突变、先天性异常纤维蛋白原血症等[2]。
3.2继发性因素
3.2.1年龄高龄是DVT发生的主要危险因素，Lee[11]研究指出，50～69岁患者发生DVT的风险是≤49岁患者的5倍，而年龄>70岁患者的发病风险是50～69岁患者的10倍。可能与高龄患者多伴有高血糖、血脂、血压等合并症相关，血管弹性降低、血液黏稠度高、血流缓慢，容易导致下肢DVT的发生。
3.2.2性别不同性别的人群其静脉血栓发生率是否有明显差异是存在明显争议的，有大样本统计报道，在高龄患者中，男性患者血栓发生率较女性患者高；而Heit[12]尸检研究发现，不同性别间肺栓塞的发病率并没有明显差别，然而女性具有特殊的危险因素。
3.2.3体重指数与吸烟目前普遍的观点认为肥胖与吸烟史并不是影响静脉血栓形成的独立危险因素。其可能的原因主要是肥胖的患者常伴有血脂、血糖等代谢异常，导致血黏度增高，增加深静脉血栓发生的可能性。同时，体脂的增加和分布异常与吸烟史是血管内皮功能障碍的重要危险因素。所以，当这些危险因素相互作用后，又进一步增加了深静脉血栓的发病风险。
3.2.4疾病因素代谢性内科疾病通过影响血液的凝血-纤溶系统成为发生静脉血栓的高危因素。包括恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，肾病综合症，炎症性肠病中的克罗恩病，红细胞增多症，骨髓增生异常综合症等。
3.2.5骨折部位与类型创伤、骨折为静脉血栓形成的始动因素，可引起人体一系列的临床病理变化并激活凝血系统，使血液处于高凝状态；且老年髋部骨折患者常并存一种或多种疾病，机体功能减退，血液呈高凝状态，当骨折发生后易导致凝血与抗凝系统失衡，从而形成静脉血栓。危杰、杨帆等[13]研究发现股骨颈骨折DVT的发生率为7.2％，股骨转子间骨折DVT发生率高达31.0％。表明骨折部位与类型对DVT的发生具有重要影响。
3.2.6选择手术时机WilsonD等[14]研究发现股骨颈骨折后3～7d血液中血液凝固性最高，静脉血栓的发生率和危险性最高。有研究者报道，约一半以上DVT发生在受伤至手术时间超过5d的患者，尤其是在等待手术的前3d发生率最高。髋部骨折患者延迟手术会增加下肢深静脉血栓发生率，每延迟24h，深静脉血栓发生率增加4.1～17.6[15]，因此延迟手术与增加DVT发生率有一定的关系。
3.2.7卧床与牵引卧床是DVT的又一常见因素。老年髋部骨折患者在等候手术期间不能下床活动，导致全身血液流速缓慢，红细胞聚集能力增强、血黏度增高；术前为了减轻患者疼痛症，需要行牵引制动，牵引能够减轻患者痛苦和促进骨折稳定，但同时也会对肌肉和血管造成一定的压迫，致血管内血液流速减慢，血液淤滞，导致静脉血栓的形成。
3.2.8解剖因素左侧髂股静脉血栓的发生率高于右侧，这与解剖因素有关。左侧髂静脉行于左髂内动脉、左髂总动脉和L5椎体之间走行，左髂静脉长期受压迫往往引起左髂静脉壁慢性炎症反应的发生最终形成血栓，又称Cockertt综合征。
4.老年髋部骨折术中深静脉血栓危险因素分析
4.1手术操作
外科手术也是DVT形成的危险因素之一，手术创伤会激活血液凝血系统。2008年ACCP确认外科手术是DVT形成的危险因素。手术导致DVT的原因很多，如手术创伤导致人体应激性反应，致血液凝血-纤溶系统异常，致使血液处于高凝状态[16]。髋关节置换术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对血管的压迫造成血流减慢，同时可破坏血管壁及血管内膜的完整。
4.2手术持续时间
唐颖、郭庆山等[17]报道手术操作时间大于2h是DVT发生的相关危险因素之一。手术时间的延长，使患者凝血-纤溶系统失衡。由于手术时间是受多种因素影响的，比如术者、手术类型、患者身体状况等。虽然手术时间本身不能成为DVT单一预防的危险因素，但可以为术后预防DVT的发生提供重要参考。
4.3骨水泥与人工骨
骨水泥与人工骨植入时释放的热量对血管的灼伤是造成DVT发生的相关因素。这可能是血管内膜受到骨水泥侵蚀、热聚合反应等损伤有关；在骨水泥型全髋关节置换操作时，骨水泥可被周围血管吸收入血，破坏血液中单核细胞和粒细胞，释放大量蛋白水解酶致细胞和组织溶解，同时使组织因子暴露[18]，进而补体系统激活，凝血因子被活化，进一步引起血栓形成。
4.4术中容量补充
手术过程中输血量过多易使血液处于高凝状态，虽然库存全血通过常规滤器后才输入患者体内，但仍有相当数量的碎粒和被破坏的红细胞，输入这些碎粒和不完整的红细胞可诱发血栓形成。
4.5麻醉
美国胸科医师协会确认超过30min全麻是静脉血栓栓塞症（VTE）发生的危险因素。采用椎管内麻醉的方式，比全身麻醉的方式更能够降低患者术后深静脉血栓的发生率。其原因可能是，采用椎管内麻醉是部分局麻药物在硬膜外腔被吸收，可以抑制交感神经的兴奋，引起下肢血管扩张，促进下肢的血液回流，降低血小板的粘附聚集和释放。
4.6其他手术相关情况
低湿度与低温度也是导致DVT形成的诱因，手术过程中手术室湿度太低，会使患者皮肤水分蒸发过快，易使血液浓缩黏稠，且室温过低导致血管痉挛，均易诱发DVT形成。
5.老年髋部骨折术后深静脉血栓危险因素分析
5.1疼痛
老年髋部骨折术后往往因髋部疼痛而不敢或不肯下床活动，致使下肢肌肉的收缩力度减弱、肌肉逐渐萎缩，下肢肌肉泵的作用减弱，导致下肢静脉血流速度减缓、血液瘀滞，大量红细胞聚集，血液呈一过性高凝状态。
5.2术后失血
术后失血较多，且老年患者本身因内科疾病，致使血液浓缩、血液中凝血酶原、纤维蛋白原及各种凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多，血液呈高凝状态，因而DVT的发生率也较高[19]。
6.髋部骨折围手术期DVT的预防
DVT的预防方式主要包括基本预防措施、物理预防措施及药物预防。
6.1基本预防
6.1.1术前危杰等[13]研究发现骨折患者血栓发生时间明显短于受伤至手术时间，故应尽早手术。避免在下肢静脉输液，禁止在下肢同一静脉、同一部位反复穿刺。
6.1.2术中保持手术间适度的温湿度，重视患者全身保暖，尤其是下肢保暖。麻醉方式尽量选择用硬膜外麻醉。手术操作过程中尽量精细、轻柔，尽量避免静脉内膜组织受损；手术操作减少髋关节长时间内收避免过度牵引，尽量缩短手术时间。术中减少骨水泥等散热人工材料的使用；术中严密监测并保证患者充足的血容量，治疗性输血时，建议尽可能应用新鲜成分输血。
6.1.3术后术后抬高患者下肢，促进下肢深静脉血液回流;避免在腘窝或小腿下单独垫枕，以防止小腿深静脉回流障碍。重视深静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做咳嗽及深呼吸动作，早下床活动、早期功能锻炼。
6.2药物预防
骨科围手术期应用药物抗凝治疗是预防DVT发生的关键，近年来美国胸科医师协会针对不同高危骨科手术制订了一系列抗凝规范，推荐使用低分子肝素(LMWH)，选择性Xa抑制剂(磺达肝癸钠)及维生素K拮抗剂(华法林)等预防骨科围手术期DVT的发生。抗凝治疗时间至少应持续至术后5周。
6.2.1肝素通过与抗凝血酶Ⅲ的相互作用从而显着提高抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa、Xa及IXa活性的能力，并且可直接与凝血酶结合而使其失活，以达到抗凝作用。临床应用有很多优点：起效快，可完全被鱼精蛋白中和；治疗剂量时不经过肾脏代谢，因此肾功能不全的患者可用。但应用时要定期监测患者部分凝血酶原活动度(APTT)，且有肝素诱导的骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症发生的可能[20]。
6.2.2LMWH是从普通肝素衍生出来的短链制剂，约是普通肝素的1/3长分子量。与肝素相比，LMWHⅡa的灭活能力较差，灭活Xa的作用与肝素相仿；半衰期长，经肾脏代谢；起效快，抗凝效果肯定；剂量恒定，不需监测，且严重出血风险发生率较低，较安全。
6.2.3华法林通过阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羟化激活作用来发挥抗血小板聚集、抗凝的作用。华法林是维生素K的拮抗剂，作为长期治疗口服华法林比肝素更有优势，适用于任何高危骨科围手术期VTE的预防。但华法林在体内代谢过程中容易受环境因素影响，例如含维生素K的药物、食品等。个体差异大，有效治疗窗窄，需严格监测国际标准化比值(INR)，使其控制在2.0～3.0。停用华法林时应逐渐减量，避免发生反跳反应，导致血液高凝状态。
6.2.4直接凝血酶抑制剂阿加曲班是一种人工合成的单价小分子直接凝血酶抑制剂，能够可逆性选择凝血酶的催化位点结合，从而发挥竞争性的抑制作用，灭活凝血酶。由于阿加曲班分子量小，能够进入到血栓内部灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶，从而更有效的发挥其抗凝作用。阿加曲班半衰期短，在肝脏代谢时间为39～51min，不受肾功能的影响，停药后2～4h内活化部分凝血酶时间(APTT)便可恢复正常；并且出血风险小，不导致血小板减少症发生[21]。
6.2.5Xa抑制剂按其作用机制通过AT抑制Xa活性中心或直接与Xa活性中心结合，分为间接Xa抑制剂和直接Xa抑制剂。磺达肝癸钠是第一个人工合成的被美国FDA批准应用于临床VTE预防的间接Xa抑制剂，其通过不可逆性结合于AT抑制Xa激活，以发挥抗凝作用。髋部骨折建议首选磺达肝癸钠。直接Xa抑制剂可逆性抑制游离Xa活化，也可抑制与血小板结合的Xa的活化。目前已有口服制剂利伐沙班，在体内生物利用度达80%，通过肾脏和粪便排泄。
6.2.6阿司匹林阿司匹林是通过减少血小板前列腺素的合成，阻滞血栓素A2形成，抑制血小板相互聚集而起到抗凝作用，阿司匹林与其它抗凝药物合用会增加出血风险，因此不推荐两者联合使用。2016年ACCP指南中则提出对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发[22]。
6.3物理预防
指南中指出：推荐足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，通过利用机械原理促使下肢静脉血液回流加速，减少血液瘀滞，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。推荐与药物预防联合应用。
6.3.1早期活动早期下肢运动不管是哪种运动，都会使血液流速较静息状态时明显提高，尤其是主动的联合运动，对促进血流最有效[23]。因此患者在麻醉恢复室清醒后就给予下肢腿部腓肠肌、股二头肌、股四头肌的按摩或踝关节被动活动，然后逐渐过渡到主动运动，以促进血液循环。
6.3.2间歇性充气加压装置间歇性充气加压装置又称动静脉泵，它不仅能够预防静脉血液淤滞和血栓生成，并且能够改善动脉血液循环。Woolson等[24]认为在手术期间就应该使用周期性充气加压裤套，而不是在麻醉恢复室。手术过程中运用周期性充气加压装置可以通过对抗术中因股静脉扭曲而致的血流淤滞来达到预防深静脉血栓的发生。
6.3.3等级弹力袜等级弹力袜是通过借助专业的压力梯度设计，压力由脚踝处逐渐向上递减，收缩小腿肌肉，促使下肢静脉血液回流心脏。SaedonM等[25]报道等级弹力袜可以减轻DVT的症状和改善预后，全麻患者在术前使用等级弹力袜可以增快下肢静脉回流速度，减少因麻醉引起的下肢静脉血流淤滞，同时又不影响正常凝血功能。
综上所述，深静脉血栓形成是老年髋部骨折患者的常见并发症，目前国内外学者仍在致力于DVT危险因素和预防措施的研究，提高对深静脉血栓形成的认识并采用积极有效预防措施可以有效预防及减少深静脉血栓的形成，相信随着日新月异的医学科术的发展，DVT和致死性肺栓塞的发生率将进一步降低。
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