（成都市第二人民医院泌尿外科四川成都610000）
【摘要】目的：探讨经尿道前列腺纽扣式电极等离子汽化剜切术治疗大体积良性前列腺增生症的疗效及安全性。方法：回顾性分析2014年10月至2017年3月使用该方法治疗36例大体积前列腺增生患者临床资料。对前列腺重量、切除前列腺组织重量、国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL）,手术时间、最大尿流率（Qmax）等进行了评估。结果：术前前列腺重量为104.3～165.3g,平均(123.5±11.4)g，切除腺体重量86～145.4g,平均（113.4±7.3）g；术前国际前列腺症状评分(IPSS)18～27分，平均(23.4±2.8)分；术后IPSS评分7～13分，平均（8.07±1.48）分。术前生活质量评分（QOL）2～6分，平均（4.1±1.4）分，术后QOL1～3分，平均(1.74±0.57)分。手术时间80～150min,平均（136.3±23.2）min；术前最大尿流率4.8～8.6ml/s,平均（5.6±2.4）ml/s，术后Qmax13～25ml/s，平均（16.7±2.8）ml/s，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经尿道前列腺纽扣式电极等离子汽化剜切术是一种治疗大体积良性前列腺增生症安全有效的择方法。
【关键词】前列腺增生；前列腺切除；治疗
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0057-02
TransurethralvaporenucleationandresectionoflargeprostatewithTURisbuttonelectrode(Reportof36cases)
YangZhen,HuangChaoyou,LaiFei,GangRongsheng.
DepartmentofUrology,Thesecondpeople’shospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan610000,China
【Abstract】ObjectiveTodescribeaneffectivemethodofOlympusTURisbuttonplasmavaporizationelectrodeplusloopelectrodefortransurethralvaporenucleationandresectionoflargeprostate.MethodsTheclinicaldataofpatientswithlargeprostatewhounderwentTransurethralvaporenucleationandresectioninourdepartmentbetweenOctober2014andMarch2017werereviewed.Theparametersofprostateweight,theweightofenucleatedtissue,InternationalProstateSymptomScore(IPSS),qualityoflife(QOL),operativedurationwereevaluated.ResultsMeanpreoperativeprostateweightwas123.5±11.4g(range:104.3-165.3)g,meanresectedtissueweight113.4±7.3g(range:86-145.4g);Operativedurationwas136.3±23.2minutes(range:80-150minutes).TransurethralvaporenucleationandresectionofprostateinducedimprovementinIPSS(23.4±2.8vs8.07±1.48,P<0.05)andQOL(4.1±1.4vs1.74±0.57P<0.05)mandQmax(5.6±2.4vs14.07±1.80,P<0.05).ConclusionsTransurethralvaporenucleationandresectionoflargeprostatewithOlympusTURisplasmabuttonelectrodeisasafe,effectivemethodinthetreatmentofbenignprostatichyperplasia.
【Keywords】Prostatichyperplasia;Prostatectomy;Treatment
良性前列腺增生（Benignprostatichyperplasia，BPH）是导引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]，经尿道前列腺微创手术已成为治疗良性前列腺增生的主要手段。谢立平[2]等报道经尿道前列腺纽扣式电极等离子汽化剜切术(Transurethralvaporenucleationandresectionofprostate,TVERP)治疗具有止血效果确切等优势。我科2014年10月至2017年3月使用该方法治疗大体积前列腺36例，取得较好效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
BPH患者36例，年龄61～79岁，平均（72.3±5.9）岁，排尿困难病史13月～37月，平均（24.6±3.2）月。超声测得前列腺重量为104.3～165.3g,平均(123.5±11.4)g。术前国际前列腺症状评分(IPSS)18～27分，平均(23.4±2.8)分；生活质量评分（QOL）2～6分，平均（4.1±1.4）分；最大尿流率（Qmax)4.8～8.6ml/s,平均（5.6±2.4）ml/s。
1.2治疗
1.2.1术前准备完善血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图、胸片、泌尿系彩超、尿流动力学检测、心脏彩超等检查，必要时行24小时动态心电图、动态血压检测及肺功能测定等检查。
1.2.2手术方法采用静脉全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位。电切镜进入尿道、膀胱，首先辨认尿道外括约肌、精阜、双侧输尿管口等解剖标志。使用日本Olympus公司等离子纽扣电极在精阜近侧端做标记，再沿标记点切开至前列腺外科包膜，沿外科包膜剜除前列腺中叶，边剜除边止血。后沿外科包膜依次切除左侧叶、右侧叶组织，用环形电极切割大块前列腺组织，冲洗器冲出组织，纽扣电极创面彻底止血，留置Fr22三腔导尿管，持续冲洗。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行统计，采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2.结果
36例手术患者手术时间80～150min,平均（136.3±23.2）min。切除腺体重量86～145.4g,平均（113.4±7.3）g,无术后输血病例。术后留置尿管3～7天，平均（4.17±1.12）天，IPSS评分7～13分，平均（8.07±1.48）分；Qmax14～25ml/s，平均（20.07±1.80）ml/s；QOL1～3分，平均(1.74±0.57)分。术后与术前相比差异有统计学意义（P<0.05)。术后心功能不全加重1例，经利尿、强心等治疗后症状缓解；阵发性室上性心动过速1例，给予快速静脉推注ATP纠正；术后明显急迫性尿失禁32例，通过提肛训练后恢复；发热2人，通过调整抗生素加强抗感染治疗后好转。
3.讨论
经尿道前列腺电切术（TURP)被誉为前列腺增生手术的“金标准”[3]，但是前列腺组织的切除率比开放手术低，因此远期复发率相对开放手术高，尿流率的改善也略逊于后者[4-5]。刘春晓[6]等提出前列腺剜除的构想，具有切除腺体组织更彻底、出血更易处理等优势，为前列腺的微创手术治疗带来了一次革命。在此基础上发展起来的经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP)与TURP相比，具有术后患者最大尿流率改善更好，出血量及术后残余尿量更少，IPSS更低等优势[7]。
但是Holep手术有一个艰难的学习曲线，另外一条额外的学习曲线则是从体积较小的前列腺过渡到体积较大的前列腺的切除[8-9]，因此部分学者并未开展此项手术。谢立平[10]等报道利用纽扣电极行等离子汽化剜切术与HoLEP,在学习曲线方面有优势，有利于在临床上推广。
TVERP因使用电极本身具有半球型结构，因此在剜除时能够充分利用弧面与包膜的充分贴合进行腺体的剜除，实现“球面剥离”的过程中减少了前列腺包膜穿孔的几率，更符合开放手术时手指的剥离动作，较之传统的等离子电切镜鞘剜除腺体更易掌握。这种优势在大体积前列腺的剜除中优势更为明显。本组患者的前列腺体积虽然较大，但前列腺组织的切除率较传统的前列腺电切术有明显提高。而术后尿流率、IPSS评分等指标均得到了明显的改善。
经尿道前列腺手术术中出血与前列腺体积明显相关[11]，前列腺体积较大，术中出血更多[12]，剜切术在剜除过程中能够利用该电极对包膜和增生的腺体血管进行预先止血，控制出血效果较好，在术中能保持较好的视野，而在部分动脉性出血的止血方面，较之激光手术具有一定优势。同时由于电极可以具有较大的接触面，手术中初学者的汽化止血更加容易，易于掌控。因此术中出血量明显减少。中叶腺体较大患者，可使用环形电极现行于5点及7点钟处切除部分腺体组织，打出V型沟，再行剜除组织，可以给剜除过程提供更多空间，解剖层次更加清楚，也是减少出血的有效措施。本组病例均利使用等离子纽扣电极结合环形电极行TVERP，术中术后无输血病例。
另外，对于12点方向剜除腺体后包膜有絮状物漂浮或“塌陷”情况，可停止冲洗，向远端退镜后观察，适当的利用纽扣电极汽化修整，相对于环形电极的切除或电凝更加安全。在处理膀胱颈部时，可以使用环形电极，但术者更习惯将大部分组织使用环形电极切除后，再用纽扣电极汽化，减少膀胱颈穿孔甚至离断的风险，创面更加光整。
总之，TVERP是一种治疗大体积BPH安全、有效的方法，操作更易于掌握。但与TURP、HoLEP比较，是否具有更多优势，并适合在临床大力推广，尚需进一步的大样本、前瞻性、随机对照研究来证实。
【参考文献】
[1]Walsh,ABRetik,EDVaughan,Jr,etal.Cambell’sUrology[M].9thEdition.SaundersCompany,2002,1297-1330.
[2][10]谢立平，秦杰，郑祥毅，等.经尿道前列腺纽扣式电极等离子汽化剜切术治疗良性前列腺增生症[J].中华医学杂志，2012,92（22）:1558-1559.
[3]ZwergelU,WullichB,LindenmeirU,etal.Long-termresultfollowingtransurethralresectionoftheprostate[J].EurUrol,1998,33(5):476-480.
[4]TascAI,IlbeyYO,TugcuV,etal.Transurethralresectionoftheprostatewithmonopolarresectoscope:single-surgeonexperienceandlong-termresultsofafter3589procedures[J].Urology.2011,78(5):1151-1155.
[5]MadersbacherS,MarbergerM.Istransurethralresectionoftheprostatestilljustied?[J].BJUInt.1999；83(3):227-237.
[6]郑少波刘春晓徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005,26(8)558-561.
[7]LiS,ZengXT,RuanXLetal.Holmiumlaserenucleationversustransurethralresectioninpatientswithbenignprostatehyperplasia:anupdatedsystematicreviewwithmeta-analysisandtrialsequentialanalysis[J].PLoSOne.2014,9(7):615-629.
[8]ShahHN,MahajanAP,SodhaHS,etal.Prospectiveevaluationofthelearningcurveforholmiumlaserenucleationoftheprostate[J].JUrol2007；177(4):1468-1474.
[9]BoPeng,JianhuaHuang,GuangchunWang,etal.TransurethralenucleationofprostatewithbuttonelectrodeplasmakineticvaporizationforthetreatmentofBenignProstaticHyperplasia.SciRep.2016；6(10).1038-1041.
[11]MinSooChoo,Hahn-EyLee1,JungbumBae，etal.TransurethralSurgicalAnatomyoftheArterialBleederintheEnucleatedCapsularPlaneofEnlargedProstatesDuringHolmiumLaserEnucleationoftheProstate[J].IntNeurourolJ.2014,18(3):138-144.
[12]MehmetYucel1,Bekiraras1,SonerYalcinkaya,etal.Conventionalmonopolartransurethralresectionofprostateinpatientswithlargeprostate(≥80grams)[J].CentEuropeanJUrol.2013；66(3):303-308.