高血压病伴血脂异常血瘀证证候及生活质量特点研究

论文摘要

心脑血管疾病是现代社会主要致死、致残病因,而高血压病与血脂异常是公认的两大可控制的心脑血管疾病的重要危险因素。大量流行病学研究证实,这两种危险因素往往合并存在。目前我国≥18岁居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数超过1.6亿,其中50%伴有血脂异常。我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计全国血脂异常现患人数亦超过1.6亿。高血压病与血脂异常相互影响,从而进一步增加心血管疾病的危险性。因此,在降压的同时控制血脂对心脑血管病的防治具有重要的意义。既往研究对高血压病中医辨证分型较为一致的认识是肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛、气阴两虚等。但近10余年来,越来越多的学者认识到血瘀证与高血压的重要关系,随着临床与基础研究的深入,发现血瘀证不仅是高血压病主要的证型,更是高血压病重要病理机制之一,存在于病变发生发展的全过程,是影响患者预后及生活质量的主要因素之一。在辨证论治的基础上参以活血化瘀法治疗高血压病,对于降低血压、改善症状,提高生活质量,改善预后均有较好的疗效。现代中医学者认为,血脂异常属“痰浊”、“血瘀”范畴,中医证型多为痰瘀互阻,脾肾两虚,气滞血瘀,痰湿痹阻,阴虚阳亢等。有关血脂异常血瘀证的研究表明,血瘀是血脂异常重要的病理机制之一,且其多与痰浊、气滞、气虚、脾肾亏虚、阴虚相兼存在。活血化瘀治疗在降低血脂水平、改善症状方面已取得一定疗效,部分单味活血药亦被证实有较好的降脂效果。现有研究表明高血压与血脂异常的合并存在将增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及病死率,可以使心血管疾病发生的风险增加3～4倍。而目前关于高血压病合并血脂异常的中医病机、证候、治疗研究较少,有关高血压病伴血脂异常血瘀证的研究则更为少见。本课题正是在导师既往研究基础上以临床调查的方式,重点探讨高血压病伴血脂异常患者血瘀证证候特点以及与非血瘀证患者的生活质量差异。主要从不同年龄阶段、病程长短、不同高血压危险分层、不同血脂异常危险分层、不同中医证型等方面分析,希冀为临床研究高血压病伴血脂异常提供新的思路与方法。1.目的以临床调查方式,探讨高血压病伴血脂异常患者血瘀证的临床证候特点,阐明其分布规律：探讨高血病伴血脂异常血瘀证与非血瘀证患者生活质量差异；为临床研究高血压病伴血脂异常进一步开拓思路,扩展研究方法。2.方法通过调查表询问与查体、辅助检查相结合的方式,入选年龄在18-75岁之间高血压病伴有血脂异常患者,辨证属肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊、脾肾两虚四证之一,或兼有血瘀证的患者；病例来源于中国中医科学院广安门医院综合科住院及门诊患者,排除虽有高血压病史,近3个月未服药而血压正常者：心、脑、肝、肾、内分泌等病变在前,高血压在后者；妊娠或哺乳期妇女；智能障碍或精神行为异常不能配合调者；继发性高血压、血脂异常者及不签署知情同意书者予以排除。对于纳入后发现不符合纳入标准及病例调查表空缺内容>20%者予以剔除。高血压病诊断、分级及危险分层标准：执行《中国高血压防治指南（2005年版）》制定的标准。血瘀证诊断标准：参照1986年全国血瘀证诊断标准及2002年《中药新药临床研究指导原则》（试行）。血脂异常诊断及分层标准：参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》。中医证候诊断标准：参考方药中等主编《实用中医内科学》及2002年《中药新药临床研究指导原则》。采用自制问卷调查、杜氏高血压生活质量量表评估、临床查体、辅助检查等相结合方式对纳入患者进行临床调查。包括姓名、性别、年龄、病程、服药史、家族史、合并症等一般情况,眩晕、眼花、头痛、项强、胸闷等20余个症状,量表53个条目,认知能力测试及日常生活能力评估。进行血压、身高、体重、四肢、心、肺等体格检查,以及血常规、尿常规、肝肾功能、脑血管超声、血脂四项水平、血糖、眼底、心电图、心脏超声、脑CT等理化检查。填写统一的病例调查表。所获得的数据符合正态分布的两组资料的比较采用t检验；多个样本的比较采用方差分析；对于非正态分布资料相应采用两个或多个样本秩和检验,计数资料采用X2检验,等级资料采用秩和检验。应用SPSS19.0统计软件包进行数据管理及统计分析。3.结果3.1一般情况2010年10月至2011年4月共300例符合纳入标准的患者参与了本项调查研究,患者全部来自中国中医科学院广安门医院综合科门诊及住院患者,其中门诊患者147例（49%）,住院患者153例（51%）；男性120例（40%）女性180例（60%）；高血压病家族史阳性者188例（62.67%）,阴性者112例（40.67%）；血瘀证218例（72.67%）,非血瘀证82例（27.33%）；肝阳上亢证39例,占13.00%；肝肾阴虚证76例,占25.33%；肝风痰浊证114例,占38.00%；脾肾两虚71例,占23.67%。3.2高血压病血瘀证证候特点根据文献研究总结出以下三点：第一,高血压病血瘀证的主证（常见证）为头痛、项强、肢麻、口唇紫暗、舌质暗红、脉涩,次证（兼证）为胸闷、胸痛、心悸、半身不遂、目眶发暗。第二,高血压病血瘀证证候变化,有规可循。年龄小、病程短、高血压危险分层低的血瘀证患者大多仅表现为血瘀证主证,而无兼证。随着年龄增大,病程延长、危险分层增高,血瘀证患者不仅有血瘀证主证表现,亦可出现血瘀证兼证,而血瘀证兼证如胸闷、胸痛、心悸、半身不遂、手掌暗红等是高血压病发展到后期并发心脑血管疾病如冠心病、心绞痛、脑梗塞等疾病时才出现的,所以是血瘀重证的表现。第三,肝阳上亢血瘀、肝肾阴虚血瘀为血瘀证轻症,血瘀证相关症状体征较少,肝风痰浊血瘀并发脑血管疾病如脑梗塞显著高于其他三组,可见半身不遂体征；气阴两虚血瘀并发心血管疾病如冠心病显著高于其他三组,可见胸闷、胸痛症状,故痰浊血瘀、气虚血瘀为血瘀证重证。3.3血脂异常血瘀证证候特点文献研究指出血脂异常血瘀证多与痰浊、气滞、气虚、脾肾亏虚、阴虚等相兼存在,症状体征特点为头痛,头昏,胸闷,胸痛,心悸,肢麻沉重,胸胁胀闷,舌紫黯或有瘀点瘀斑,脉涩。3.4高血压病伴血脂异常血瘀证证候特点3.4.1症状特点高血压病伴血脂异常血瘀证患者比非血瘀证患者头痛、头昏、项强、胸闷、憋气、胸痛、心悸、肢麻症状出现频率高,程度重,差异具有统计学意义（P<0.05）,故将其归纳为高血压病伴血脂异常血瘀证的症状特点。其中头痛、胸闷出现频率最高,为其最主要的症状。与高血压病血瘀证及血脂异常血瘀证相比,二者同时存在时血瘀证的症状更多,程度更重。3.4.2体征特点高血压病伴血脂异常血瘀证患者比非血瘀证患者口眼歪斜、语言謇涩、半身不遂、面色黯黑、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩等体征出现频率高,程度重,差异有统计学意义（P<0.05）,故将其归纳为高血压病伴血脂异常血瘀证的体征特点,其中舌质暗红、口唇紫暗、目眶发暗、脉涩发生频率较高,为最主要体征,相比高血压病血瘀证及血脂异常血瘀证,其体征更多,程度更重。3.4.3辅助检查特点高血压病伴血脂异常血瘀证较非血瘀证患者心电图、心脏超声、尿常规、血肌酐、头颅CT、脑血管超声异常发生率高,差异有统计学意义（P<0.05）,异常主要表现为心电图ST-T改变,心脏超声左室肥厚,尿常规尿蛋白阳性,血肌酐升高、头颅CT示脑梗塞（包括腔隙性脑梗塞）或脑出血、脑血管超声示脑动脉硬化。3.4.4年龄特点不同年龄阶段血瘀证分布及严重程度比较有统计学差异（P<0.05）,均为老年组>中、青年组。两组血瘀证患者的血瘀相关症状、体征相比较,胸闷、憋气、胸痛、心悸、口眼歪斜、语言謇涩、半身不遂、面色黯黑、目眶发暗等均有统计学差异（P<0.05）,老年组>中、青年组。提示高血压病伴血脂异常患者年龄越大、血瘀证发生率越高,血瘀程度越重,血瘀相关症状、体征越多。3.4.5病程特点不同病程阶段血瘀证的分布及严重程度有极显著性差异（P<0.01）,均为10年以上（含10年）组>10年以下组。两组血瘀证患者血瘀相关症状、体征相比较,胸闷、憋气、胸痛、心悸、口唇发紫和舌质暗红、脉涩等均有统计学差异（P<0.05）,病程在10年以上（含10年）组>病程在10以内组。提示高血压病伴血脂异常患者病程越长血瘀证发生率越高,血瘀越严重,血瘀相关症状、体征越多。3.4.6高血压危险分层特点不同高血压危险分层血瘀证分布及严重程度比较有极显著性差异（P<0.01）,均为很高危组>高、中危组。两组血瘀证患者的血瘀相关症状、体征相比较胸闷、憋气、胸痛、心悸、口眼歪斜、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、面色黯黑、手掌暗红、舌质暗红、脉涩均有统计学差异（P<0.05）,很高危组>高、中危组。提示高血压病伴血脂异常患者高血压危险分层越高血瘀证发生率越高,血瘀程度越严重,血瘀相关症状、体征越多。3.4.7血脂异常危险分层特点不同血脂异常危险分层血瘀证分布及严重程度比较有极显著性差异（P<0.01）,均为高危组>中、低危组。两组血瘀证患者的血瘀相关症状、体征相比较患者头痛、头昏、项强、胸闷、胸痛、憋气、心悸、半身不遂、口眼歪斜、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩均有显著性差异（P<0.05）,高危组>中、低危组。提示高血压病伴血脂异常患者高血压危险分层越高血瘀证发生率越高,血瘀程度越重,血瘀相关症状、体征越多。3.4.8血脂水平特点不同TC、LDL水平血瘀证分布及严重程度比较有统计学差异（P<0.05）,TC水平升高组>TC水平合适及边缘升高组,LDL水平升高组>LDL水平合适及边缘升高组。不同TG及HDL水平血瘀证分布无统计学差异。提示高血压病伴血脂异常患者TC、LDL水平越高,血瘀证发生率越高,血瘀程度越重。3.4.9中医证型（血瘀证与其他中医证型相兼）的特点不同中医证型与血瘀证相兼情况比较有统计学差异（P<0.05）,脾肾两虚>肝风痰浊>肝肾阴虚>肝阳上亢。四组证型兼有血瘀时患者在头痛、胸痛、心悸、肢麻、半身不遂、面色黯黑、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红有显著性差异（P<0.05）。其中肝阳上亢血瘀组的头痛症状大于其他三组,在胸闷、心悸、半身不遂症状小于其他三组,差异有统计学意义,提示头痛可能为肝阳上亢血瘀证的主要症状,而胸闷、心悸、半身不遂症状发生率低,考虑本证型患者多为1、2级高血压,危险分层多为中低危,无并发症。脾肾两虚血瘀组无论在胸痛、肢体麻木、半身不遂、口唇发紫、目眶发暗、舌质暗红较另外3组均有统计学差异（P<0.05）,提示脾肾两虚血瘀组血瘀症状、体征最多。考虑此型患者多见于高血压病3级,很高危组,并发症较多。肝肾阴虚血瘀及肝风痰浊血瘀在各个症状、体征比较均无统计学差异。四组证型血瘀程度比较有统计学差异（P<0.05）,脾肾两虚血瘀组>肝肾阴虚血瘀组>肝风痰浊血瘀组>肝阳上亢血瘀组,其中脾肾两虚血瘀组与其他三组比较均有统计学差异,肝阳上亢血瘀组小于其他三组,差异具有统计学意义。提示脾肾两虚血瘀组血瘀程度最重,肝阳上亢血瘀组血瘀程度最轻。3.5高血压病伴血脂异常血瘀证对生活质量的影响血瘀证与非血瘀证患者在生活质量量表总积分以及生理症状、躯体症状、性功能失调、生气或活力、睡眠状况、工作状态、日常生活能力认知能力等方面具有统计学差异（P<0.05）,在以上几个方面血瘀组积分显著降低,提示血瘀组生活质量比非血瘀组下降更明显。3.5.1血瘀严重程度与生活质量按血瘀证积分不同分组,总体生活质量存在显著统计学差异（P<0.01）,呈现20分以上组<10-20分组<10分以下组；无论生活质量量表总积分、日常生活能力还是认知能力方面,3组均具有统计学差异（P<0.01）；提示高血压病伴血脂异常血瘀证患者,血瘀程度越重,生活质量越差。3.5.2不同高血压危险分层与生活质量不同高血压病危险分层总体生活质量存在显著统计学差异（P<0.01）,呈现很高危组<高、中危组；无论在生活质量量表总积分、日常生活能力、认知能力三方面均具有统计学差异（P<0.01）；提示高血压病伴血脂异常血瘀证患者,高血压病危险分层越高,生活质量越差。3.5.3不同血脂异常危险分层与生活质量不同血脂异常危险分层总体生活质量存在显著统计学差异（P<0.01）,呈现高危组<中、低危组；其中在生活质量量表总积分、日常生活能力、认知能力方面两组均具有统计学差异（P<0.05）,提示高血压病伴血脂异常血瘀证患者,血脂异常危险分层越高,生活质量越差。3.5.4不同中医证型与血瘀证相兼与生活质量四个证型的总体生活质量存在统计学差异（P<0.01）,呈现脾肾两虚血瘀组<肝肾阴虚血瘀组<肝风痰浊血瘀组<肝阳上亢血瘀组；无论在生活质量量表总积分、日常生活能力与认知能力三方面四个证型均具有统计学差异（P<0.01）；尤其脾肾两虚血瘀组,与各组比较均有极显著性差异,提示脾肾两虚血瘀组患者生活质量最差。3.6总结3.6.1高血压病伴血脂异常血瘀证证候特点主要有以下三方面：第一,高血压病伴血脂异常血瘀证症状、体征特点是头痛、头昏、项强、胸闷、憋气、胸痛、心悸、肢麻等症状及口眼歪斜、语言謇涩半身不遂、目眶发暗、口唇紫暗、面色黯黑、手掌暗红、舌质暗红、脉涩等体征,其中头痛、胸闷、舌质暗红、口唇紫暗、目眶发暗、脉涩为最主要症状、体征。第二,年龄越大、病程越长、高血压病及血脂异常危险分层越高,血瘀证发生率越高,血瘀程度越重,血瘀证相关症状、体征越多。第三,不同中医证型中脾肾两虚者血瘀证发生率最高,脾肾两虚血瘀组血瘀程度最重、血瘀证相关症状、体征最多,肝阳上亢血瘀组则反之。3.6.2高血压病伴血脂异常血瘀证对患者生活质量的影响血瘀证高血压病伴血脂异常血瘀证患者生活质量较非血瘀证患者生活质量显著下降,随着血瘀越严重,生活质量越差；高血压病、血脂异常危险分层越高,生活质量越差。四个证型中脾肾两虚血瘀组生活质量最差,与血瘀证的证候调查结果脾肾两虚患者最容易合并血瘀证,且血瘀程度最重相吻合。4.结论本次调查与既往研究比较其血瘀证相关症状、体征数目更多,无论是在不同的年龄、病程、高血压及血脂异常的危险分层,血瘀程度均较重。另外,本次调查300例高血压病伴血脂异常患者中血瘀证所占比例为72.7%,与既往调查的高血压病患者血瘀证所占比例62.7%相比,血瘀发生率明显增高,血瘀证发生的更早,血瘀相关症状、体征评分更高,生活质量评分更低。可以说高血压病伴血脂异常患者较高血压病患者血瘀证发生更早,发生率更高,血瘀程度更重,生活质量更差。本研究结果对高血压病伴血脂异常的辨证论治有着积极的意义,提示我们对于高血压病伴血脂异常患者更应及早开始活血化瘀治疗,这对于高血压病伴血脂异常患者生活质量改善更为重要。活血化瘀为我们治疗高血压病合并血脂异常拓宽了思路。血瘀证作为高血压病和血脂异常共同的病理机制,贯穿于疾病发生发展的全过程,血瘀是影响患者生活质量的重要因素之一。这就为下一步的临床治疗研究活血化瘀在降压的同时降低血脂水平,从而改善症状、改善预后、改善生活质量提供了思路和方向。既往研究已证实活血化瘀药物,能够降低血压,改善高血压患者的症状,在高血压早期微血管病变时即加以干预,常可改善预后。而对于高血压动脉粥样硬化已经发生,靶器官损害已经形成者,加用活血化瘀药物,能够延缓病情发展,改善患者生活质量。同样有研究证实,活血化瘀中药改善微循环和血液流变性,降低血小板聚集,改善血管内皮功能；激活超氧化物歧化酶,抑制脂质过氧化,清除自由基,促进体内脂质的排泄,减少内源性脂质的合成,调节脂质的代谢,从而促使血脂恢复到正常水平。部分单味活血药已被证实既有降压作用,又有降脂作用,如丹参：现代药理研究发现,丹参含有丹参酮、阴丹参酮、异丹参酮等成分,其对心血管系统具有广泛的作用,它同时具有降压调节血脂,保护血管内皮,抗动脉粥样硬化作用,还有一定的抗炎作用,是一味全面的心血管保护药物。当归：其所含阿魏酸能改善外周循环,降低血压,且有一定抗氧化和清除自由基作用,对脑缺氧、高脂血症均有明显抑制作用,还可抑制肝合成胆固醇。三七：其主要成分为三七皂苷,有显著抗凝作用,能抑制血小板聚集,促进纤溶,使全血粘度下降。临床报道以三七粉内服,治冠心病心绞痛、高脂血症、高血压病、脑卒中后遗症均有效。既往研究及本研究为我们带来启示：对于高血压病伴有血脂异常而血压水平、血脂危险等级不高,尚不需要西药降压调脂治疗的患者,或拒绝西药,惧怕西药副作用的患者,及早给予活血化瘀治疗应是较为理想的选择,不仅可以达到控制血压血脂的目的,还可以减轻患者经济压力,提高患者依从性。而对于已服用西药降压降脂的患者加上活血化瘀治疗可以协助降压、降脂达标,减少西药用量,更能改善症状、预后及生活质量。所以,在高血压病伴血脂异常的治疗当中,更应重视活血化瘀法的应用,且应贯穿始终。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 第一部分 文献综述
• 综述一 从血瘀论治高血压病的研究进展
• 参考文献
• 综述二 从血瘀论治血脂异常的研究
• 参考文献
• 综述三 高血压病与血脂异常的相关性研究
• 参考文献
• 前言
• 第二部分 高血压病伴血脂异常血瘀证证候及生活质量调查
• 目的
• 方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 致谢
• 简历
• 附录