罗柏锋罗雨桥邓思然李兴（怀集县人民医院骨科广东肇庆526400）
【关键词】锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折肩锁关节脱位
锁骨远端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂，特别是喙锁韧带对稳定肩锁关节有特殊的重要作用，所以肩锁关节脱位或锁骨远端骨折手术复位时，必须修复此韧带才能维持复位[5]。以往的研究发现，肩锁关节脱位只用克氏针固定，喙锁韧带未得到修复，单靠关节囊的力量是不够的，术后拔除克氏针后常导致关节再脱位的发生，且针尖留在皮下影响患者侧卧位休息，同时克氏针过细则固定不牢，针尾易于肩峰处穿出皮肤，过粗则易造成骨质劈裂且易引起肩锁关节骨关节炎；应用螺钉固定虽然相对可靠，但长期固定易导致骨质疏松，使螺丝钉脱出而使部分手术失败；克氏针加碳素纤维或阔筋膜固定可加强固定的力量，但有异物刺激、感染或筋膜松弛的可能而降低固定的效果[2]。以下是我科自2007年9月至2009年10月收治锁骨远端骨折和肩锁关节脱位患者51例，用锁骨钩钢板治疗，疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组51例，男29例，女12例；年龄17～62岁，平均31岁；受伤至手术时间1～3d，其中TossyⅡ型肩关节脱位5例，TossyⅢ型肩关节脱位3例，NeerⅠ型锁骨远端骨折22例，NeerⅡ型锁骨远端骨折21例，受伤原因包括骑自行车或摩托车致伤、高处坠落伤、车祸伤以及其他原因损伤。
1.2手术方法
高位臂丛神经阻滞麻醉，半卧位，术侧肩部垫高，作锁骨上平行于Langer线锁骨外端切口，显露肩锁关节、骨折端、肩峰、喙突以及喙锁韧带。清除瘀血块以及破裂的关节盘。修复断裂的喙锁韧带，预留缝合线待钢板固定后予以打结吻合。如果无法直接修复，可用喙肩韧带代替重建喙锁韧带，切断喙肩韧带肩峰端，向喙突方向充分游离，在锁骨的喙锁韧带附着点处钻2个孔，局部造骨粗糙面，将带有可吸收缝合线的喙肩韧带通过此孔后拉紧打结，将喙肩韧带固定在锁骨上。钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，将锁骨钩钢板的钩插入肩峰下，外展及上举肩关节使肩锁关节紧密嵌合，钢板端置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使骨折或脱位复位，如果下压太紧，钢板无法接触锁骨，则将钢板预弯折弯至合适生理弧度，直至复位满意，然后于锁骨上分别钻孔、测深、攻丝，使用骨膜剥离器加以保护锁骨下动静脉及神经等重要组织，避免损伤锁骨下组织，拧入螺钉固定。检查骨折或脱位复位良好，固定牢靠，修补断裂的肩锁韧带和关节囊，关闭伤口。
1.3术后处理
对于没有喙锁韧带断裂的患者，术后颈腕吊带保护患肢3周，3周后开始肩关节的功能锻炼，以收展、屈伸为主，6周后进行旋转运动。对于喙锁韧带断裂修复重建后的患者，术后颈腕吊带保护患肢4周，之后进行上述功能锻炼。
2结果
手术操作时间30～55min，平均40min。随访5～15个月，平均8.5月，术后采用Dawson肩关节手术评分系统[3]评定患者术后疗效。本组51例患者中，优39例，良12例，术中未发生锁骨下神经、血管损伤，术后无感染，患者2个月左右可行无痛自由活动。随访期内X线摄片未见内固定钢板及螺钉松动、断折及肩关节再脱位、皮肤坏死感染，骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症发生，锁骨骨折及肩锁关节脱位均正常愈合。内固定物去除后未见继发骨折及肩关节再脱位。
3讨论
锁骨远端骨折多由直接暴力引起，近端因受胸锁乳突肌的牵拉力量向上后方移位，远侧端因肢体重量作用与胸大肌等牵拉向前下方移位，如果合并喙锁韧带断裂则近端移位更加明显，有时还伴有蝶形骨块。常用的治疗方法包括交叉克氏针张力带、重建钢板、环形记忆合金抱骨器、微型外固定支架等[1，4]，但由于胸锁乳突肌的牵引力量强大，内固定断裂脱出的现象时有发生，导致骨折端再移位、骨折畸形愈合或不愈合的发生。
锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性，钢板的钩部设计表面光滑，穿过肩峰时未通过关节腔，避免术后创伤性关节炎的发生；当肩关节外展及上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动，有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，有助于早期的功能恢复；减少了内固定物所承受的剪切应力，明显降低了内固定物断裂的发生率。手术操作具有简单、创伤小、固定牢靠、不需外固定、能早期功能锻炼的特点。李山珠等[4]采用锁骨钩钢板、克氏针、克氏针张力带等3种方法分别治疗不稳定性锁骨外端骨折及肩锁关节脱位，通过比较发现，锁骨钩钢板内固定组优于另外2组。因锁骨钩钢板固定牢固，对伴随于骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤是否修复，目前尚没有统一的认识，也有研究认为不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，因在实际操作中难以进行满意的缝合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠拢，可经由瘢痕形成而得到修复[1，6]。
锁骨钩钢板易出现的问题是钢板远端的钩形部分过长突出于皮下或锁骨钩置入位置偏于近侧造成钢板近端在皮下翘起，影响外观并引起与皮肤的摩擦；建议术前对照锁骨正位片选择钢板钩形部分的长度不超过肩峰的高度，术中放置钩钢板准确定位。文献中报道锁骨骨折不愈合中，外1/3骨折不愈合者占25%，损伤的严重程度，骨折移位的大小明显影响骨折的愈合进程，手法复位后制动时间不足、制动方法不当都可导致骨折不愈合，而不适当的手术治疗、内固定不牢是造成骨折不愈合的重要原因[5]。我院51例病例在放置锁骨钩钢板时术中只剥离锁骨远端上方的骨膜，有限显露骨折断端，在锁骨钩钢板固定后均进行喙锁韧带的修复，所有病例骨折全部愈合，脱位全部复位，6～9个月拆除内固定未见再次骨折脱位，未见骨折不愈合病例出现。从以上临床应用的结果看锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的有效方法。
参考文献
[1]郭永继，范爱香.锁骨骨折不同内固定方法疗效分析(附128例报告).中华创伤骨科杂志，2005，7：790?791.
[2]姜保国，付忠国，张殿英.纯钛金属板螺钉内固定治疗锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2000，7:1233?1234.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2001.404?405.
[4]李山珠，梅炯，吴卫平，等.不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关节脱位的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19：367?368.
[5]王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001.504?505.
[6]崔立群.锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位.中华创伤骨科杂志，2005，7：788?789.