吴兰沙1姚佳2何秀波3
1湖南省湘西州人民医院超声科湖南吉首416000;
2湖南省湘西州民族中医院妇产科湖南吉首416000,
3湖南省长沙市第四医院超声诊断科湖南长沙410006
【摘要】目的：探讨子宫切口妊娠的超声诊断价值，为临床早期诊断和治疗本病提供超声依据。方法：对2008年2月-2010年6月超声诊断为子宫切口妊娠的19例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：19例子宫切口妊娠表现为子宫切口区域的孕囊型及不均质团块型声像图，17例保守治疗成功，2例行子宫全切术，所有病例的超声诊断全部得以临床证实。结论：超声对子宫切口妊娠的诊断和治疗具有重要意义。
【关键词】超声检查;子宫切口妊娠;诊断;治疗
【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0142-02
剖宫产术后子宫下段切口妊娠是剖宫产远期少见并发症之一，是特殊部位的异位妊娠。早期诊断困难，由于其解剖、病理的特殊性，常因误诊断为宫内妊娠而行人流术或刮宫术中引起难以控制的大出血，危及患者生命。近年来，随着剖宫产率的上升，该病发病率呈上升趋势。现对我院收治的19例子宫切口妊娠患者的病例资料进行分析，以加深对子宫切口妊娠的认识。
1资料和方法
1.1一般资料
本文19例病例全部为我院2008年2月-2010年6月住院患者，16例首诊我院，3例在外院误诊且行人宫流产术转入我院，年龄23-42岁，平均35岁。19例患者均有子宫下段剖宫产史，剖宫产发病时间最短9个月，最长12年不等的剖宫产史。19例患者均有停经史，停经时间38~88天，11例有不规则阴道出血史，至就诊时阴道出血为6~20天。有7例患者未经超声检查即按宫内妊娠行药物流产或人工流产，共有5例出现阴道大量流血。16例患者无腹痛，3例有轻微下腹胀痛。妇科检查：宫颈外观大小正常16例，3例宫颈稍膨大；宫体均有不同程度增大；双侧附件区均无异常包块。β-HCG检查：全部患者尿HCG阳性。β-HCG3967-18650mmol/l。
1.2方法
使用GEVoluson730，GELogiq700和AcusonSequola512型彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz和7.0MHz。经腹和或经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔，注意观察子宫峡部剖宫产切口部位回声情况，了解其形态、大小、内部回声、局部血流情况及其与宫腔、剖宫产切口和宫颈管的关系，同时追踪分析患者的临床治疗及病理结果。
2结果
2.1超声检查提示的19例子宫下段切口妊娠均经病理证实。19例患者行盆腔彩超检查均显示宫腔中上段无孕囊，其中4例彩超首诊提示子宫峡部（子宫下段前壁）、子宫体-颈交界处见孕囊和胎心搏动，8例（剖宫产手术切口部位）有回声不均质包块，内见不规则无回声区或蜂窝状回声区，该处子宫肌层明显变薄，其内或周边出现少量或较丰富的血流信号，首次超声误诊为不全流产5例，宫颈妊娠2例。7例误诊患者在随后的超声复查中确诊。
2.219例切口妊娠超声表现可归为如下两种类型：孕囊型：宫腔中上段未见孕囊，子宫峡部尤其是下段前壁膨隆，内见孕囊，孕囊部分向宫腔隆突，与前壁肌层关系密切；孕囊亦可位于下段前壁的肌层内，孕囊周边肌层内可探及较丰富的血流信号，可检出高速低阻动脉频谱；不均质团块型：子宫峡部前壁膨隆增大明显，局部见不均质混合回声团块，团块部分位于下段宫腔内，但与前壁肌层明显分界不清，团块由低回声、少许高回声及液性回声夹杂，其周边血流信号丰富。
2.3处理：2例行子宫全切术，6例行病灶切除加子宫修补术,11例采用甲氨蝶呤（MTX）和或米非司酮治疗，当胚胎死亡，血β-HCG明显下降，尿-HCG转阴，超声复查病灶处血流信号减少或消失后，再行清宫术。刮出物病理学检查证实为退变坏死的绒毛组织。
3讨论
剖宫产是处理高危妊娠和解决难产的方法之一。目前国内医院报道剖宫产约占总分娩数40%-70%［5］，明显高于世界卫生组织倡导的15%。切口妊娠作为其远期并发症之一，随着近年来我国剖宫产率的上升，该病的发生率呈上升趋势。剖宫产术后子宫下段切口处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的切口处，因此处肌层薄，收缩力差，止血不易，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命［1］。如果切口妊娠在早期未能明确诊断，孕囊在该处继续生长，胎盘逐渐侵入子宫下段瘢痕组织，极易发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等情况。因此，早期正确诊断和治疗就非常重要。
3.1本病临床特点：①患者均有剖宫产史；②妊娠早期不规则无痛性阴道流血［2］，在行人流术或清宫术中，可导致病人大量流血，甚至失血性休克。妇科检查往往难以发现有价值的阳性体征，致本病临床诊断困难，超声检查是诊断本病最直观而有效的方法［3］。超声探查中明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键，子宫切口部位声像图显示是多样的，能在切口部位显示孕囊甚至胎心搏动固然诊断明确，而更多的表现为不均质的混合型团块。经阴道超声能准确测量胚胎着床部位肌层厚度及肌层受累情况，彩超可以显示团块内及周边丰富的血流信号。若局部肌层变薄，回声杂乱且血流信号丰富则提示胎盘植入。经阴道超声是诊断子宫切口妊娠最为直接、准确、简便的手段［4］，结合血β-HCG值，可明确诊断，从而为正确的治疗方案提供依据。与宫颈妊娠的鉴别诊断，关键在于宫颈管形态、宫颈内口闭合及宫颈肌层血流信号丰富与否。
3.2由于子宫切口妊娠可导致危及生命的子宫破裂大出血，一旦确诊，需积极治疗，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗以杀死胚胎组织，减少出血，保留子宫，保留患者生育能力为目的，主要方法：全身或局部（介入）应用甲氨蝶呤（MTX）和/或米非司酮治疗，MTX直接杀死绒毛，米非司酮可减少胎盘血供，使绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死，易剥脱。当子宫局部血流信号明显减少或消失，血β-HCG<100UL/L后，可在超声引导下行清宫术清除病灶，该方法安全可靠，但住院时间长。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，主要方法：根据情况行病灶楔形切除术、瘢痕修补术或子宫全切术等，该方法治疗时间短，使患者减少了在治疗期间发生大出血的风险。
子宫切口妊娠的预防应从严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率入手。超声检查在子宫切口妊娠的早期诊断、治疗及随访中发挥着重要作用。对于有剖宫产史患者，一旦确定妊娠，无论是否有阴道流血症状，均应注意着床部位，行经阴道超声检查最佳，以排除子宫切口妊娠和胎盘植入等危险因素，切忌盲目终止妊娠。
参考文献
［1］谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京：人民出版社，2005:73-74
［2］MarcusS,ChengE,GoffB.Extrauterinepregnancyresultingfromearlyuterine.ObstetGynecol,94(5pt2):804-805
［3］许剑萍，张琴芳，杨梅丽，等.经阴道超声对子宫峡部妊娠的诊断价值.中华超声影像学杂志，2004,13，（2）：144
［4］符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的价值［J］.中国超声诊断杂志，2005,6（7）：543
［5］郑淑芬，柳怡，付家虹.甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞治疗剖宫产切口妊娠疗效比较［J］.山东医药,2008,48(18):59-60