湖北省孝感市中心医院急诊科湖北孝感432000
摘要：目的本研究探讨ICU危重患者并发消化道出血的发病率、危险因素、重要预后，以及当前重要的内镜止血治疗方法。研究方法纳入ICU住院天数≥7天患者，主要结局指标为明显的消化道出血症状，并分析其基础疾病、既往治疗史、ICU辅助治疗等因素进行统计学分析，判断消化道出血的相关影响因素。结果254名ICU危重患者纳入研究，其中23名患者发生消化道出血。与无出血组相比，消化道出血患者具有明显增高的SOFA、SAPSII评分（P＜0.05），以及肝硬化、重度感染、III-IV级心力衰竭、脑梗死、脑出血发病率（P＜0.05）；ICU前已接受NASIDs类、抗血小板药物，心脏支架置入、瓣膜置换术后以及近1月内接受大手术的比例也显著增高（P＜0.05）；ICU期间肾脏替代治疗、机械通气＞48小时患者发生消化道出血的概率明显增高（P＜0.05），而入ICU前常规PPI使用能显著降低消化道出血的发生（P＜0.05）。结论ICU危重患者并发消化道出血受多种因素影响，多种基础疾病、肝硬化、器官功能衰竭以及NASIDs类、抗血小板药物服用等都是其重要危险因素，常规PPI使用能有效预防出血发生，急诊内镜下诊断、止血是目前诊疗ICU危重患者消化道出血的重要、有效的措施。
关键词：消化道出血；急诊内镜；ICU；质子泵抑制剂；应激性溃疡
RiskfactorsanalysisofgastrointestinalbleedingandtheuseofemergencyendoscopyofpatientsinICU
Lizhihong
（hubeixiaogancentralhospitalemergencydepartmentHubeixiaogan432000）
[Abstract]PurposeToinvestigatetheprevalenceof，importantriskfactorsfor，andconditionsofprognosisofpatientswithclinicalgastrointestinalhemorrhageinintensivecareunit，andtodescribethemajoremergencyendoscopichemostaticmethods.MethodsWeincludedadultsinintensivecareunitduringmorethan7days.Theprimaryoutcomewasclinicalgastrointestinalhemorrhage.Thepotentialassociationsbetweenbasicdiseases，priortreatment，adjuvanttherapyinICUandgastrointestinalbleedingwereanalyzed.Results254patientsinICUwereenrolledthestudy，and23ofwhichhadclinicalgastrointestinalhemorrhage.Comparedwithpatientswithoutgastrointestinalbleeding，patientswithgastrointestinalbleedinghadhigherscoresofSOFA，SAPSII（P<0.05），moremorbiditiesofLivercirrhosis，severeinfections，gradeIII-IVheartfailure，cerebralinfarctionandcerebralhemorrhage（P<0.05）.TreatmentwithNASIDs，antiplateletagents，heartstentimplantation，cardiacvalvereplacementpriortohospitaladmissionalsoleadtotheseveregastrointestinalbleeding（P<0.05）.Renalreplacementtherapyandmechanicalventilation>48hourssignificantlyaggravatedthegastrointestinalbleedingofICUpatients（P<0.05），however，administrationofprotonpumpinhibitorspriortoICUcouldeffectivelyreducethemorbidityofgastrointestinalhemorrhage（P<0.05）.ConclusionPatientswithclinicallyimportantgastrointestinalbleedinginICUwereaffectedbymanyriskfactors，andco-existingdiseases，liverfailure，organfailures，andadministrationofarethemainriskfactorsforgastrointestinalbleeding.AdministrationofprotonpumpinhibitorspriortoICUcouldeffectivelyreducethemorbidityofgastrointestinalhemorrhage.EmergencyendoscopyisthemostimportantandeffectivemethodsforpatientstodiagnosisandhemostaticofcriticalgastrointestinalbleedinginICU.
KeywordsGastrointestinalbleeding，Emergencyendoscopy，ICU，Protonpumpinhibitors，Stressulcer.
ICU住院危重病人多要面临急性应激性胃肠道黏膜损伤，以及应激性溃疡和消化道出血的威胁。虽然目前有关危重患者的应激性胃肠道黏膜损伤的病因学、病理生理机制并未完全明确，但消化道血流量的减少、缺血再灌注损伤的机制可能发挥重要作用。有研究证实，90%住院超过3天的ICU危重患者都存在胃粘膜损伤[1]，但只有较少部分患者会进展为明显的消化道出血，据报道，约0.6%~0.7%的ICU住院病人并发消化道出血[2]。消化道出血导致严重的结局，死亡率增加2-4倍、ICU住院日延长4-8天[3]。总之，ICU危重患者并发消化道出血的发病率、危险因素、预后都缺乏大规模的临床随机对照研究。本研究通过对ICU住院患者的回顾性分析，去评估ICU危重患者并发消化道出血的发病率、危险因素、重要预后，以及目前主要的内镜止血、治疗方法。
1.研究对象和方法
1.1研究对象本院自2014年01月-2015年01月，收住ICU患者纳入本研究。纳入标准：患者年龄＞18岁；ICU住院时间≥7天。排除标准：在住院前已确诊为消化道出血或既往明确消化道出血病史患者。
1.2消化道出血标准满足一下至少一个标准，即可确诊为消化道出血：①呕血；②咖啡样呕吐；③黑便；④便血；⑤鼻胃管引流血样物。满足上述标准，并伴随下述标准之一即可确诊明显的活动性消化道出血：①血压下降20mmHg；②血管加压素使用增加＞20%，血压仍不上升，且进行性下降；③血红蛋白下降＞2g/dL；④在出血的同时输注≥2U浓缩红细胞后仍不能纠正贫血。
1.3ICU患者的临床资料见表1
1.4预后评价主要的结局指标是在ICU住院期间出现活动性消化道出血；次要指标是：ICU住院期间出现消化道出血症状，纳入研究后90天内出血临床死亡。
1.5统计分析数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（s）表示，两组间均数比较采用独立t检验，计数资料采用X2检验。多组间参数比较采用单向方差分析。假设检验均采用双侧检验，P＜0.05系有统计学差异。
2.结果
2.1研究对象一般资料
共有254名ICU重症患者纳入研究，依据有无消化道出血分为消化道出血组和无出血组。231名无消化道出血患者纳入无出血组，其中男性128名（55.1%），平均年龄为62±4.9年，入ICU时SOFA、SAPSII平均评分分别为7±0.09、42±2.3分。23名入ICU前无明显消化道出血，而在ICU住院期间首发消化道出血患者纳入出血组，其中男性14名（60.9%），平均年龄为60±6.3年，入ICU时SOFA、SAPSII平均评分分别为10±0.4、49±3.6分。两组比较，SOFA、SAPSII评分有显著性差异（P＜0.05）。
2.2ICU患者基础疾病分析
对所有研究对象的基础疾病，如有无心肌梗死、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性哮喘、呼吸衰竭等进行比较分析。合并II~IV级心力衰竭的消化道出血患者达56.5%，远远高于无出血组（56.5%vs.15.6%，P＜0.05）。消化道出血组患者肝硬化发病率明显高于无出血组（60.9%vs.6.9%，P＜0.05）。
ICU住院期间，包括入院时，消化道出血组与无出血组患者均合并了不同程度的感染，其中中、重度感染发病率具有显著性差异（56.5%vs.33.8%，P＜0.05）。ICU治疗期间，所有患者均给予抗生素治疗，重度感染者则以血培养+药敏结果指导抗生素应用。消化道出血患者多在出血后并发重度感染，其中以革兰氏阴性菌感染为主。
2.3肾替代治疗、循环支持治疗及机械通气等对消化道出血的影响
消化道出血组共8人（34.8%）在入ICU时已接受PPI常规治疗，显著低于无出血组134人（58%）（P＜0.05），ICU治疗3日以上者，均接受PPI常规治疗，以预防应激性溃疡的发生。而对肾替代治疗、循环支持治疗、机械通气的患者消化道出血情况进行统计分析，我们发现，肾替代治疗患者在消化道出血组占26%，而在无出血组仅为9.5%，两组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。而循环支持治疗、机械通气治疗患者比例在两组间无明显差异，我们对机械通气＞48小时的患者进行分析，消化道出血组发生率显著高于无出血组（47.8%vs.27.3%，P＜0.05）。平均住院天数比较，消化道出血组患者平均住院天数为11±1.2天，显著长于无出血组的9±0.3天，P＜0.05。
2.4两组药物治疗、手术病史的比较
入ICU时已发脑出血、脑梗死的患者消化道出血发病率显著高于普通病人，消化道出血组共有7名（30.4%）患者并发脑血管意外，比例远高于无出血组12.1%，P＜0.05。在入ICU前已接受NASIDs类、抗血小板药物的回顾性分析中，消化道出血组患者中13人（56.5%）接受该类药物治疗，而无出血患者虽然为71人（30.7%），但其中有23人长期间断口服PPI预防治疗。同样，心脏支架置入、瓣膜置换术后以及近1月内接受大手术的病人比例在消化道出血组显著高于无出血组（P＜0.05）。
2.5消化道出血情况分析
在有消化道出血情况的23名患者中，有食管胃底静脉曲张破裂出血3人，消化性溃疡并出血8人，急性糜烂性出血性胃炎2人，结肠溃疡并出现2人，1人小肠出血可能，其余患者出血原因未明。行急诊内镜诊疗有16人，7名患者拒绝行内镜诊疗，出血原因未明。其中15名患者入ICU时表现为明显的消化道出血，其余8名患者系在ICU治疗后出现消化道出血症状，其中6名患者在治疗3日后出现出血情况，主要以黑便为主，急诊内镜发现4例应急性溃疡，2人拒绝内镜检查。ICU死亡患者有3人，其中1例为食管胃底静脉曲张破裂出血，其他2人无法行胃肠镜检查，出血原因未明。
3.讨论
在本研究中，通过对ICU住院病人的回顾性研究，我们发现与ICU住院病人消化道出血相关因素有多样性，如入ICU时高SDFA和SAPSII评分、严重的心力衰竭、肝硬化、ICU期间发生严重的感染、入ICU前缺乏PPI治疗、肾替代治疗、NASIDs或抗血脂药物的服用、脑出血、脑梗塞及近1月内大手术操作。但本研究缺乏前瞻性研究，病情是观察性研究，研究对象纳入标准的宽泛性都可能导致研究结果存在一定的诱导性和误差。
在一项46个临床随机对照研究（RCT）的系统评价中，共4401名患者纳入研究，其中2.6%的消化道出血发生率[4]。2001年，一项1660名ICU患者的研究中，上消化道出血的发生率为3.5%，后一项研究的消化道出血发生率明显升高，主要归因于机械通气时间＞48小时。这在本研究中也得到了充分证实[3]。在Faisy的一项研究中，ICU的患者消化道出血发生进行分析，在SUP使用患者中，消化道出血的发生率为1.4%（1.5~2.2），而无SUP的患者出血发生率为1.1%[5]。在两项研究中，有明显消化道出血的患者SAPSII评分明显高于无出血者，本研究中，SAPSII及SOFA评分在消化道出血患者中显著高于非出血者。
由于ICU住院治疗费用的日益加剧，以及潜在的严重副作用，如肺部感染、深部血栓等，研究中致力于对ICU住院病人消化道出血预防策略研究。经过多年研究，临床工作者试图筛选出易于消化道出血的高危患者，一系列高危因素得到了证实，如：机械通气超过48小时、凝血功能障碍、急性肾衰竭、急慢性肝病等。另有研究证实，上述高危因素的共存也是ICU重度消化道出血的独立危险因素。
在本研究中，PPI已成为ICU消化道出血患者的常规治疗方法，除可抑制胃酸，治疗急性胃黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡、静脉曲张破裂出血，还可有效的预防ICU患者应急性溃疡的发生。2014年，一项对584名ICU患者的研究中，38%的患者在入ICU前接受了PPI治疗，而在ICU治疗期间PPI的使用率达到了84%[7]。
急诊内镜在ICU患者消化道出血的诊断和治疗中发挥着重要作用，本研究中共有11名患者行急诊内镜诊断及内镜下止血治疗，针对食管胃底静脉曲张破裂出血，急诊内镜下食管胃底静脉曲张治疗技术目前应用成熟，如食管曲张静脉套扎术+硬化剂注射术、食管胃底曲张静脉组织粘合剂注射术、食管胃底曲张静脉金属夹止血治疗。内镜下止血方法还包括局部药物注射、电凝止血、药物喷洒止血、钛夹止血，注射药物可选用1：10000肾上腺素氯化钠溶液、高渗盐-肾上腺素溶液等，电凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等，特殊情况下可用活检钳钳夹后再电凝止血。消化性溃疡的内镜治疗并不拘泥于单一方法，临床中以多种方法综合应用止血为主。急诊内镜更重要的是可以明确出血原因及病灶性质，并评估再发出血风险，为进一步保守治疗提供重要的参考价值。
本研究证实，ICU患者常规应用抑酸剂非常有必要，特别推荐PPI类药物。在出血明显活动性消化道出血或抑酸药物、止血药物无法有效止血时，急诊内镜诊断及内镜下止血是更好的选择。在ICU患者转至普通病房或出院后，PPI口服治疗仍有必要。
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