何玉明祁玉兰
临夏县红台中心卫生院731100
【摘要】何玉明中医主治医师毕业于临夏州卫生学校中医班，从事中医临床工作20余载，学贯中西，在临床常见病、多发病的治疗上积累了丰富的临床经验，现将关于附子临证应用研究的经验整理如下。
【关键词】中医；附子；临证；应用
附子是中医临床最常用的一味要药、良药，但又是一味毒性、偏性很强的峻药、猛药。“附子用之当则立刻重生，用之不当则顿时可死”。是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤。
1药证
1.1附子主治脉微细之急危重症
附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》干姜附子汤（附子、干姜）主治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”。四逆汤（附子、干姜、甘草）主治“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”。通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅干姜倍之。其主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆．脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”（317条）。附子与麻黄细辛同用（麻黄附子细辛汤），则主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”（301条）。
1.2附子主治痛证：就张仲景所及，附子多用于：⑴身体烦痛。如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”（第二）。⑵胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（第十）胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。⑶胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”（第九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。⑷腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（318条）。唐代《千金方》温脾汤（大黄、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。⑸头痛。《三因方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。⑹痛经。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，是治疗痛经。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，但出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。
2应用
2.1以脉微细、四肢冷为特征的疾病，如心力衰竭、各种休克等等。常配伍干姜、甘草、人参等，方如四逆汤、参附汤、真武汤等。
用于心力衰竭较多的是真武汤（附子、白芍、茯苓、白术、生姜）【1】。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。
真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等抢救，则用四逆汤（附子、干姜、甘草）加人参为多。
2.2以剧烈疼痛为主诉的疾病，如骨关节炎、腰椎及颈椎病以及一些肿瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、细辛、干姜、桂枝、肉桂、芍药、黄芪、麻黄、大黄等药物。方如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤等。
关节炎疼痛：曾治疗1例来自青海的风湿性关节炎患者，四肢关节疼痛，一度无法行走，因其面色黄暗，下肢浮肿，脉沉微，用麻黄附子细辛汤加防己黄芪汤，服用数月而愈。
腰椎间盘脱出、急性腰扭伤：以疼痛为主者，用麻黄附子细辛汤。
肿瘤疼痛：大多属于中枢性疼痛，可用大量附子，曾治疗1例肺癌骨脑转移的患者，全身疼痛，用滚烫的热毛巾敷腰部方舒服片刻，伴有大便秘结，后用大黄附子汤（大黄附子细辛）加芍药、甘草、厚朴、枳实等，服药后顿感全身舒畅，后服用此方2个月方去世。l例肺癌转移、阴囊溃疡患者，用附子配黄芪建中汤一度能够明显止痛。
2.3肝硬化腹水、严重贫血等。附子常配合建中汤、四逆汤等。
肝硬化腹水：曾治疗l例肝硬化腹水患者，虽经静脉滴注白蛋白，但其血清蛋白数值依然很低，精神萎靡，舌质红而嫩，脉象空大而无力【2】，用小建中汤加附子30g，服药3剂后，尿量增加，后持续服用2月，治愈出院，至今健康。
2.4以精神萎靡、面目黄肿为特征的疾病，如慢性肾炎、肾功能衰竭等。常配伍大黄、干姜、黄芪、白术、茯苓等药物，方如温脾汤、大黄附子汤等。
肾功能不全、尿毒症：附子与大黄配合的口服或者灌肠疗法，相当于现代医学的透析疗法。
3经验
3.1要注意附子证的辨别：附子有毒，所以对证下药是保证附子用药安全有效的关键。附子证绝无恶热、口渴等症。患者多面色灰暗或有轻度浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所描述的“脉微细，但欲寐”的状态。
3.2关于附子证的脉象：附子脉是应用附子的重要指征，但是临床上有时也有变化，如疼痛剧烈时，脉象可出现浮脉、洪大脉，但是，重按是缺乏底力的，而且，疼痛止后，其脉象还会恢复沉微的的本态。
3.3关于附子的煎服法：附子煎服法很有讲究，如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。【3】一般用10g者，宜先煎15分钟，20g者，则先煎30分钟，30g者，则先煎45分钟，即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
3.6附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。
参考文献：
[1]上海中医学院编，近代中医流派经验选集，上海科技出版社，1962版，232页
[2]施杞主编，上海历代名医方技集成，297页，学林出版社1994