徐法岭（山东东泰矿业公司医院外科255154）
【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎的合理治疗方案。方法通过1994年10月～2012年12月间收治的87例重症急性胰腺炎作研究对象，比较手术组与非手术组的死亡率和主要并发症。A组：手术治疗为主35例；B组：早期非手术治疗为主52例。结果手术组死亡率和并发症发生率明显高于非手术组，两组病死率及并发症发生率比较差异有显著性(P<0.05)。结论重症急性胰腺炎采用早期非手术治疗能有效降低病死率和并发症发生率。大多数重症急性胰腺炎可经非手术治愈。
【关键词】重症急性胰腺炎手术治疗非手术治疗
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0023-02
【AbstR21ct】ObjectiveToexploreapropertreatmentprogR21mofsevereacutepancreatitis(SAP).MethodsAcomparisonofthemortalityandtheincidenceofcomplicationswasmadebetweensurgerygroup(35cases)andnonsurgerygroup(52cases)ofSAPfrom1994to2012.GroupA：41casesadmitted，treatedmainlybyopeR21tion.GroupB：61casesadmitted，treatedmainlybynon-surgicalprocedures.ResultsMortalityandincidenceofcomplicationsofpancreatitisinsurgerygroupweresignificantlyhigherthaninnon-surgerygroup.Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).ConclusionMortalityR21te.ThemajorityofcasesofSAPcanbecuredwithconservativetreatment.
【Keywords】severeacutepancreatitissurgicaltreatmentNon-surgicaltreatment
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一种起病急，病情凶险，并发症多以及死亡率高的急腹症，发病诱因也较多，且易引发其他器官的并发症，暂时缺乏较为有效的直接治疗方法和药物，是一种危害极其严重的疾病[1～2]。随着对其发病机制、疾病发生和发展的自然过程的深入探索，又由于诊断水平的提高及治疗策略的改进，其疗效较前有了很大的提高，病死率维持在10%～30%［3］，但临床上对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。对SAP患者应强调以非手术为主的综合治疗,但对有早期手术指征和中转手术指征患者,应当及时行手术治疗［4］。手术时机的把握以及手术方式的选择极为重要,直接影响手术效果。我科1994年10月～2012年12月共收治87例SAP患者，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组87例，男54例，女33例。其中35例患者均行手术治疗（发病1周内）为A组，52例患者未手术或在1周后手术为非手术治疗组B组。
1.2病因及诊断
胆源型32例(36.8%)，酗酒、暴饮暴食，高脂肪餐31例(35.6%)，不明原因19例(21.8%)，药物诱发5例(5.7%)，全部病例均有突发上腹部剧痛，伴腹胀和腹膜刺激征，血淀粉酶大于1000u/L，B超、CT检查报告胰腺明显肿大，水肿，胰周积液和腹水，腹腔穿刺54例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3000u/L。12例有不同程度黄疸，7例伴有休克，9例伴有肾衰竭，16例有急性肺损伤的表现。全部病例诊断均按中华医学会外科学会胰腺学组1996年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准［5］。属Ⅰ级38例，属Ⅱ级49例。
1.3治疗
（1）A组35例，以早期手术为主，原则是病人入院72h内经扩容、纠酸及支持治疗后如临床症状无好转则手术探查，手术方法主要采用胰腺包膜切开减压加腹腔持续冲洗引流术以及胆源性SAP则加行胆囊切除，胆总管切开探查“T”管引流术或早期行EST等。（2）B组52例，以早期非手术治疗为主，主要措施为：①禁食及胃肠减压，经胃管注入庆大霉素；②快速扩容，积极抗休克治疗，纠正低血容量和酸中毒；③静脉使用能通过血胰屏障对肠道常见细菌有效的抗生素，防治胰腺感染；④抑制胰酶分泌，奥曲肽，乌司他丁等；⑤早期进行全胃肠外营养(PN)支持；⑥持续吸氧；⑦严密监测重要器官功能，对症治疗胰外器官的损害，防止多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的发生；⑧胆道梗阻者作EST或鼻胆管引流；⑨中药治疗：大承气汤等。
2结果
2.1治愈率本组治愈71例(81.6%)，死亡16例(18.4%)，A组和B组治愈率分别为65.7%(23/35)，和92.3%(48/52)(P<0.05)；病死率分别为34.3%(12/35)和7.7%(4/52)(P<0.05)。
2.2主要并发症A组主要并发症的发生率，多器官功能不全综合征均明显高于B组(P<0.05)，见表1。
表1两组并发症比较例（%）
组别休克ARDS肾衰竭心功能不全
A组8(22.8)11(31.4)7(20.0)12(34.3)
B组3(5.8)4(7.7)2(3.8)4(7.7)
P<0.05<0.05<0.05<0.05
2.3手术并发症切口裂开4例次，切口感染7例次，应激性溃疡2例次，腹腔脓肿4例次，胰瘘9例次，粘连性肠梗阻6例次，共26例32例次，早期手术组22例28例次，非手术组4例6例次，两组比较，P<0.05。
3讨论
3.1SAP的手术时机在30多年的外科治疗重症急性胰腺炎的临床实践中，人们逐步认识到SAP是一种级联瀑布样发生的全身炎症反应综合征(SIRS)，在急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应加重病情恶化，增加术后并发症的发生率和病死率。目前主要的趋势是早期采取保守治疗，感染是病程后期手术治疗的适应证［6］，因此，现在大多数学者比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”［7］，坏死性胰腺有感染则需手术治疗，若未感染则作非手术治疗。但如何及时地发现感染，我们的经验是将临床症状，实验室检查，CT检查结果及腹水培养结果综合分析，并除外身体其他部位的感染灶存在。对于残余感染期的病例，合并胰瘘、假性囊肿、胰周或腹膜后脓肿，其手术指征明确，且手术风险大大降低。本组第一阶段早期手术组35例，死亡12例(34.3%)，第二阶段非手术治疗组52例，死亡4例(7.7%)(P<0.05)。其并发症的发生率亦较少，因此，SAP应采取个体化治疗方案，早期给予严密观察下的非手术治疗，而对于胆源性SAP，因内科治疗对血流动力学及内环境影响小，具有病因治疗作用，可迅速阻断急性胰腺炎重症化病程，显著缩短SAP的急性反应期［8］，而严重胆道梗阻和并化脓性胆管炎的SAP病人则应早期手术引流。
3.2SAP的手术方式A组均为胰包膜切开减压腹腔冲洗引流，胆源性SAP则加行胆囊切除，胆总管切开探查“T”管引流术，B组采取个体化方案，大部分病人采用非手术疗法，一般胆源性病人用内科治疗，包括鼻胆管引流或内镜下Oddi’s括约肌切开取石，B组病人中有15例为胆源性SAP，其中10例为胆总管结石并梗阻，8例经内科治疗而痊愈，2例病情好转后行手术治疗痊愈。在非手术治疗的过程中，若出现胰腺大面积坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿，治疗效果不佳或病情恶化，应及时清除坏死组织和充分引流。SAP继发胰腺假性囊肿较小则可以自然消退，但若经6～8周观察，假性囊肿不缩小或继续增大，甚至出现假性囊肿所致的并发症，应行手术治疗［9］，本文B组中出现胰腺假性囊肿18例，13例经保守治疗痊愈，5例手术处理治愈。
3.3预防感染胰腺坏死时易继发感染，致病菌绝大多数是肠道杆菌及厌氧菌的混合感染。因此，应早期足量预防性使用针对革兰阴性菌、厌氧菌且能通过血胰屏障的抗生素，以头孢三代、喹诺酮类和碳青霉烯类较好。
3.4营养支持重症急性胰腺炎患者治疗期间能量消耗大，且一般承受着比较大的痛苦，加之一般患者需要接受禁食治疗，所以营养支持治疗在重症急性胰腺炎的治疗过程中显得尤为重要[10]。肠外营养主要是通过血液循环的通路给机体提供营养物质，但是肠外营养不可长期单独使用，这样会导致肠内内环境的变化，带来其他问题，而且肠外营养的费用相对比较高昂。肠内营养主要是将营养物质输入空肠，避开对胰液分泌的刺激部位，给患者提供营养支持。非手术治疗组，前期主要给予肠外营养，然后逐渐过渡到肠外营养与肠内营养配合进行，最终，随着患者的逐渐好转，全部采取肠内营养的方法给予营养支持治疗[11～12]。在早期手术组中，我们正常采用放置空肠营养管的方法对病人实施肠内营养，在病人肛门排气后，从营养管内注入营养液，维持至胰腺炎症消退，可从口进食为止，肠内营养对肠黏膜的保护恢复肠道内微生态平衡和促进肠道功能的恢复有重要作用，还可以防止和减轻重症急性胰腺炎并发的腹腔室隔综合征。
总之，对SAP的治疗，应结合病人的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。
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