论文摘要
目的:通过对尸体下胸椎经关节突入路胸椎间盘摘除后不同工况下的生物力学测定,比较不同程度关节突关节切除状态胸椎间盘摘除对下胸椎稳定性的影响,从而为临床经关节突入路治疗胸椎间盘突出提供生物力学实验依据。通过对经关节突入路下胸段椎间盘摘除术的临床指标评价,提供该术式临床应用的可行性依据。方法:实验采用新鲜成人尸体下胸椎标本（T9～L1）六具,均为意外死亡的青年男女尸体。年龄25～48岁,平均37岁。标本经摄正侧位X线片观察确无先天性畸形、骨折、脱位及严重退行性变等脊柱稳定性有较大影响的因素后,剔除椎旁肌肉组织,保留棘上韧带,棘间韧带,前、后纵韧带,横突间韧带等椎旁韧带组织。将各标本两端椎体(上端T10下端L1)骨性部分包埋固定于牙托粉中。包埋完毕后,将标本用双层塑料袋密封,置于-20℃冰箱中保存。实验前将标本从-20℃冰箱移至普通冰箱及室温下流水冲洗逐级解冻。测试仪器为长春材料仪器厂生产的CSS-44020生物力学测试仪。预加载消除标本本身的粘弹性后,建立不同状态经关节突入路胸椎间盘摘除的模型,对每个标本的处理分为:①T11-12单侧关节突切除（ULF）、②T11-12单侧关节突切除+椎间盘摘除（ULF+D）、③T11-12单侧关节突切除+全椎板切除+椎间盘摘除（ULF+L+D）、④T11-12双侧关节突切除+全椎板切除+椎间盘摘除（BLF+L+D）、⑤T11-12单节段椎弓钉棒系统固定（中华长城脊柱固定系统,由北京奥斯比利克新技术开发公司提供）(T11-12fixation)、⑥T10-12双节段双侧关节突切除+全椎板减压+椎间盘摘除（BLF+L+D）、⑦T10-12双节段双侧关节突切除+全椎板减压+椎间盘摘除+双节段椎弓根钉棒固定(T10-12fixation)七种状态。分别在这七种状态和完整状态（IS）下于前屈、后伸、左、右侧曲和旋转六个方向进行加载,加载负荷为50～100N。每个标本在每个状态下,同方向负荷重复三次加载/卸载循环,在第三次加载循环当载荷达到预定值时停留20秒,记录该载荷下的位移数值。所得数据应用x±s形式表示。应用SPSS11.0统计软件对实验数据按照配对t检验进行统计学分析（P<0.05为有显著性差异）。回顾性分析2001年1月～2005年6月间我院治疗的38例下胸段胸椎间盘突出症患者38例（男12例,女26例）,占同期全部胸椎间盘突出症患者（共52例）的73.08%。其中,中央型和旁中央型23例,15例为外侧型。临床表现主要有三类:1、肋间神经压迫症状;2、脊髓压迫致上运动神经元性瘫痪症状;3、马尾神经症状。术前均拍摄胸椎或胸腰段X线正侧位片、胸椎MRI和/或胸椎间盘CT,诊断明确。38例患者中,4例行后路全椎板减压术,11例行前外侧入路椎间盘摘除钢板内固定术,23例行经关节突入路椎间盘摘除椎弓根钉棒内固定术。术后38例患者全部获得1.1～3.8年术后随访,平均随访2.6年。根据Otani’s等分级方法对患者术前、术后一周、术后随访一年时临床症状体征进行疗效评价:并对各种术式术中患者的出血量、手术时间进行临床评价。结果:生物力学测试结果:T11-12ULF和T11-12ULF+D两种工况下测得的旋转方向的ROM值与IS状态相比有显著性差异,在其它四个方向上无显著性差异;T11-12ULF+L+D、T11-12BLF+L+D和T10-12BLF+L+D三种工况下在六个方向上测得的ROM值与IS状态相比有显著性差异,下胸段脊柱的稳定性均受到了显著的破坏;T11-12单节段椎弓钉棒系统固定后在轴向旋转和前屈方向的ROM值与IS状态相比无显著性差异,在其它三个方向上存在显著性差异,即T11-12单节段固定后在左右侧弯和背伸方向上的即刻稳定性高于IS状态;T10-12双节段椎弓根钉棒固定后,与IS状态相比除在轴向旋转方向上无显著性差异外,在其它四个方向上均存在显著性差异;T11-12BLF+L+D和T10-12BLF+L+D相比较,在六个方向上测得的ROM值均存在显著性差异;T11-12单节段固定和T10-12双节段固定相比较仅在前屈、后伸和左右侧弯方向上存在显著性差异,在轴向旋转方向上无显著性差异。临床评价结果:后路椎板减压组出血量为190.00±23.00ml,手术时间90.10±32.60min;经关节突入路组出血量为260.00±26.00 ml,手术时间118.60±25.20 min;前外侧入路组出血量为410.00±28.00 ml,手术时间150.20±38.50 min。后路椎板减压组与经关节突入路组比较,在手术时间及出血量方面均有显著性差异（P=0.035和P=0.017）。前外侧入路组与经关节突入路组比较有显著性差异（P=0.005和P=0.003）,经关节突入路组在手术时间及出血量方面明显优于前外侧入路组。后路椎板减压组手术临床疗效优良率33.33%,经关节突入路组为86.96%,前外侧入路组为81.82%。后路椎板减压组与经关节突入路组比较有显著性差异（P=0.0128）,后者较前者优良率明显高。前外侧入路组与经关节突入路组比较优良率无显著性差异（P=0.8792）。结论:关节突关节对脊柱下胸段的稳定性有非常重要的作用。经单侧关节突胸椎间盘摘除后,下胸椎在旋转方向上的稳定性受到显著影响。经双侧关节突胸椎间盘摘除后,下胸椎在全部六个方向上的稳定性均受到显著影响。在经单侧或双侧关节突入路胸椎间盘摘除后行椎弓根钉固定相应节段,能够显著恢复脊柱稳定性。临床研究证明,经关节突入路手术时间及出血量明显优于前外侧入路。在手术疗效方面优于后路椎板减压术,与前外侧入路无显著性差异。